Методы лечения спастичности и ригидности мышц

Содержание

Как не запустить спастику?

В нормальном состоянии механизм сокращения и расслабления мышц доведен до автоматизма. Все процессы работают безупречно благодаря слаженной работе конечностей, спинного мозга и головного мозга. Но инсульт или травма приводят к гибели клеток, которые отвечают за передачу сигналов двигательным нейронам спинного и головного мозга. В итоге тормозящие импульсы не доходят до адресата – координация нарушается.

Другими словами, мышцы ног или рук потеряли связь с мозгом, но при этом они продолжают накапливать энергию. Но эта энергия обязательно должна быть израсходована – это и происходит в виде болезненных судорог. Поскольку прямых команд от мозга мышцы не воспринимают, спазмы могут произойти в любую минуту.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevde

Механизмы формирования спастического синдрома до сих пор недостаточно изучены из-за своей сложности и многогранности. Спастика проявляется не у всех. И в ее наличии, и в ее отсутствии есть свои плюсы и минусы.

Спастика удерживает мышцы в тонусе и способствует их хорошему кровоснабжению. Многие врачи очень положительно оценивают спастику – это означает, что ноги или руки все еще можно восстановить, и человек снова сможет ходить. Даже несмотря на болевые ощущения, многие пациенты с радостью воспринимают, что их ноги (или руки) «работают», хоть и самопроизвольно.

  • Сократить время в сидячем положении. Конечно, сидеть нужно обязательно, в том числе и для укрепления мышц спины. Вот только нельзя слишком много времени проводить в сидячем положении – это приводит к сокращению и стягиванию (а значит и к потере эластичности) паховых и брюшных мышц, сухожилий.
  • Лежать с валиком под грудью. Какое-то время пациент провел сидя, и теперь ему нужно лечь, подложив валик под грудную клетку. Подойдет и обычная подушка. Это нужно, чтобы растянуть мышцы после сокращения. Кроме того, полезно будет при этом положить небольшой груз на копчик (до 5-8 кг, подбирается индивидуально). Дополнительно можно подложить валик (или подушку) чуть выше колена.
  • Не лежать на боку с согнутыми ногами. По сути, тот же вред, что и у сидячего положения. Если для пациента эта поза удобна, то, конечно, нельзя от нее отказываться. Нужно ввести себе обязательное правило: каждый раз после этого нужно лежать на животе с подушкой или валиком под грудью.
  • Не накачивать мышцы вначале восстановления. На старте реабилитации хочется сделать как можно больше для ускорения восстановления. Но такой подход таит в себе серьезные риски. Из-за спастики мышцы и так забиты, а тренировка только усугубляет ситуацию. Путь тормозных импульсов к адресату становится еще более трудным из-за сильной забитости мышц.

Что такое спастичность верхних конечностей?

Патологические спастические сокращения

Причина возникновения — компрессия двигательной порции корешков и нервов.

1) спонтанно без связи с дыхательными экскурсиями грудной клетки (чаще возникают у больных, которые долгое время находятся в положении на спине);

2) во время состояния покоя, и мешают сну;

Методы лечения спастичности и ригидности мышц

3) при попытке помощника больного остановить это движение, оно усиливается;

Наша практика показала следующее.

1. Очень часто спастические сокращения сопровождаются болевым синдромом.

2. Со временем спастические сокращения приводят к дистрофическим изменениям сокращающейся мускулатуры, объем мышц уменьшается. Конечности становятся худыми, холодными при пальпации, а нарастающие трофические нарушения приводят к появлению язв и пролежней.

3. Допплерографические и реовазографические исследования показывают снижение регионального и тканевого кровотока в конечностях. Также в динамике постепенно снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

4. Назначение антиспастических препаратов незначительно уменьшает спастику, но при этом приводит к ухудшению общего состояния, увеличивается амимия, заторможенность, сонливость. Показатели ЖЕЛ, регионального и тканевого кровотока снижаются. Но так как исходные показатели были снижены, то исследователи не наблюдают значительных отклонений.

Дискоординированные сокращения мускулатуры при положительной динамике реабилитации

https://www.youtube.com/watch?v=playlist

Причина возникновения — восстановление иннервации, нормальной работы нейронов ниже места повреждения спинного мозга. Улучшение кровообращения в органах и тканях ниже места повреждения спинного мозга.

1. Возникают, как ответная реакция на дыхательные движения или как проявление синкинезий при движениях других конечностей. Например, при разгибании туловища ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а затем разгибаются и приводятся одна к другой.

Методы лечения спастичности и ригидности мышц

2. Почти никогда не возникают в состоянии покоя и сна. В первой фазе реабилитации появляются после пробуждения утром, а во второй фазе реабилитации чаще появляются вечером.

3. Эти движения легко останавливаются при посторонней помощи.

4. Редко сопровождаются мучительным болевым синдромом. Легкая болезненность может иногда наблюдаться.

5. Дистрофические изменения уменьшаются, а объем мускулатуры заметно увеличивается. Пролежни и язвы интенсивно заживают, а новых не образуется.

6. Допплерографические и реовазографические исследования показывают увеличение регионального и тканевого кровотока в конечностях. Одновременно в динамике увеличивается жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

7. Назначение антиспастических препаратов при дискоординированных сокращениях приводит к ухудшению общего состояния, снижению эмоционального тонуса выздоравливающих, заторможенности, сонливости, апатии. Также заметно снижаются показатели регионального и тканевого кровотока. Снижается ЖЕЛ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressde

В заключение добавим, что в практике чаще наблюдаются комбинированная картина патологических спастических проявлений и тех явлений восстановления нормального тонуса мускулатуры, которые ошибочно принимаются за спастику. Бездумное назначение антиспастических препаратов приводит к ухудшению результатов восстановления.

Умелое проведение реабилитации и двигательный режим приведут к ликвидации спастических явлений и восстановлению нормального двигательного стереотипа.

Авторство метода проприоцептивного проторения принадлежит доктору Кабату из Калифорнии. Институт Кайзера (США) объясняет эффективность этого метода стимуляцией нервных центров коры и подкорки головного мозга за счет сигналов, поступающих в них при раздражении проприорецепторов.

Автор этой книги считает также возможным объяснить феномен восстановления движений в парализованных конечностях за счет последовательного восстановления механизма реципрокной иннервации путем раздражения гамма-рецепторов сухожилий парализованных мышц. Вначале восстанавливается элементарная рефлекторная дуга спинного мозга (спинальный автоматизм) ниже места поражения спинного мозга. Затем постепенно подключаются компенсаторные механизмы.

Важное значение имеет пассивное сокращение и расслабление мышечных групп, которые получают иннервацию из отделов спинного мозга, расположенных выше травмы и имеют точки фиксации выше и ниже места повреждения спинного мозга. Пассивные сгибания и разгибания (сокращения и расслабления) приводят к активизации сухожильных рецепторов и вовлечению в процесс аппарата сухожилий мышц, получающих иннервацию из спинного мозга ниже места повреждения.

Понимание компенсаторных механизмов и применение авторских способов генерализованной разблокировки позволили упростить методику Кабата и повысить ее эффективность.

Пассивные сгибания и разгибания конечностей можно производить со второго — третьего дня после стабилизирующих операций. Постепенно, день за днем, наращивается амплитуда сгибаний и разгибаний.

В нашей практике мы начинали упражнения на второй день после операций в отделении реанимации.

Предлагаем следующие упражнения.

1. Исходное положение. Больной лежит на кровати (или на кушетке) на спине, руки вытянуты вдоль тела. Высота кушетки равна половине роста врача, ширина кушетки — 40 см. Ноги прямые. Врач стоит справа от больного. Правой кистью врач охватывает стопу больного так, что большой палец лежит на наружной стороне и своде стопы, а остальные пальцы на внутренней поверхности стопы и частично лежат на своде стопы. Левая кисть врача фиксирует верхнюю часть одноименной голени.

А. Сгибание нижней конечности во всех суставах. При приближении колена к животу больного врач максимально сгибает стопу, насколько это возможно в данном конкретном случае. Сгибание должно быть максимальным, чтобы мышцы и связки пациента оказывали пассивное сопротивление. В момент максимального сгибания и приближения колена к животу больного, последний делает выдох.

Б. Разгибание конечности. Врач или помощник производит максимальное разгибание согнутой конечности. Нога больного при этом движении уходит ниже поверхности кушетки, то есть максимально отводится в сторону и опускается к полу (рис. 4).

Методы лечения спастичности и ригидности мышц

2. Исходное положение больного то же. Врач переходит на противоположную сторону. Берет левую конечность больного как сказано в упражнении 1, соответственно переменив руки. Производит те же движения, что в упражнении 1.

Упражнения 1 и 2 выполняют 10-15 раз.

3. Исходное положение больного то же. Положение врача как в упражнении 1. Не сгибая конечность больного в суставах, врач максимально вытягивает ее по длине и попеременно супинирует и пронирует (т.е. поворачивает внутрь или кнаружи, соответственно) левую и правую стопы, совершая вращательные движения конечности одновременно в голеностопном и тазобедренных суставах.

Супинация сопровождается выдохом, пронация — вдохом больного.

Данное упражнение повторяют 15-20 раз.

4. Исходное положение пациента и врача, как в упражнении 2. Проделывают упражнение также, как указано в упражнении 3, но с другой конечностью.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutde

5. Исходное положение больного то же (см. упражнение 1). Врач стоит справа от больного. Левой кистью фиксирует коленный сустав правой ноги больного. Правой кистью фиксирует пяточный бугор правой стопы больного. Врач пытается максимально согнуть ногу больного в тазобедренном суставе, не давая при этом согнуться ноге больного в коленном суставе. Сгибание — выдох; возврат в исходное положение — вдох.

Библиотека

Упражнение делают 15-20 раз.

6. Исходное положение больного то же. Врач переходит на противоположную сторону и, соответственно переменив руки, проделывает движения из упражнения 5 с левой ногой пациента.

7. Ножницы. Исходное положение больного то же. Врач становится со стороны подошвенной поверхности стоп больного. Левой кистью обхватывает правый голеностопный сустав больного. Правой кистью обхватывает левый голеностопный сустав. Врач максимально оттягивает конечности больного за голеностопные суставы на себя, разводит максимально в стороны, затем, вращая их внутрь, сводит.

Правая нижняя конечность уходит влево, а левая — вправо, и совершают перекрест на уровне коленных суставов. Врач снова максимально разводит конечности в стороны и снова повторяет перекрест, но при этом левая конечность больного идет над правой конечностью. Скрещивание ног — выдох; разведение — вдох.

Это тяжелое для врача упражнение, поэтому повторяют его 5-7 раз.

8. Исходное положение больного на животе. Руки вытянуты вдоль тела, ноги прямые. Врач стоит слева от больного и левой ладонью фиксирует его илиосакральное сочленение. Правой кистью врач охватывает левое бедро больного спереди. Прижимая илиосакральное сочленение к кушетке, врач поднимает левое бедро больного вверх, совершая пассивное разгибание бедра в тазобедренном суставе. В момент подъема бедра больной делает выдох.

Упражнение повторяем 5-7 раз.

9. Исходное положение больного на животе, как в упражнении 8. Врач стоит слева от больного, соответственно сменив руки, совершает аналогичные движения, описанные в упражнении 8.

Методы лечения спастичности и ригидности мышц

Упражнение повторяем также 5-7 раз.

10. Исходное положение больного на животе. Руки согнуты в локтях, и кистями больной фиксирует нижнюю челюсть (поза телевизор). Ноги прямые. Врач, стоя со стороны подошв больного, фиксирует одноименными кистями рук голеностопные суставы больного спереди.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyde

А. Попеременно сгибая в коленных суставах ноги больного, врач пытается его пятки довести (дотянуть) до ягодиц (10 раз каждой пяткой).

Б. Одновременно сгибая обе нижние конечности в коленных суставах, пытается обе пятки приблизить к ягодицам пациента. Выдох — в момент приближения пяток к ягодицам; вдох — при распрямлении конечностей.

Выполняется 10-15 раз.

Внимание! При сгибании голеней больного пятки до ягодиц не доводят в том случае, если со стороны мускулатуры больного возрастает резкое сопротивление, иначе у хронических больных можно повредить коленный сустав.

1. Важно уяснить, что исполнение техники проприоцептивного проторения преследует цель максимально активизировать рецепторы сухожильных органов. Эта активизация достигается за счет максимальной амплитуды пассивных движений и растяжения связочного аппарата.

Причины и факторы риска

Спастичность верхних конечностей вызвана повреждением нервной системы. Задачей нервной системы является передача сигналов от различных частей тела к мозгу и обратно. Эти сигналы перемещаются по спинному мозгу. Повреждение или травма нервной системы нарушают передачу сигналов, блокируя их, прерывая или усиливая. В данном случае вызывается скованность мышц руки и постоянные сокращения.

Методы лечения спастичности и ригидности мышц

В целом спастичность верхних конечностей является следствием каких-либо других нарушений или заболеваний. Наиболее распространенными причинами ее развития у взрослых людей являются:

  • ИнсультБольшинство случаев инсульта происходят вследствие закупоривания артерии, снабжающей мозг кислородом. Результатом становится повреждение мозга, способное привести к утрате контроля над определенными функциями вроде речи или движения рук. Такое повреждение может быть частичным или полным, а также временным или необратимым.
  • Множественный склероз. Множественный склероз — это аутоиммунное заболевание, поражающее нервную систему. Оно заставляет иммунную систему уничтожать миелин — вещество, окружающее и защищающее нервные клетки. При повреждении миелина нервы прекращают нормально функционировать, должным образом доставляя и принимая сигналы.
  • Повреждение спинного мозга. Спинной мозг состоит из нервов и нервных клеток, передающих сигналы от мозга к остальным частям тела. Он защищен костными кольцами, образующими позвоночный столб, известный также как спинной хребет или позвоночник. Конкретные последствия повреждения спинного мозга зависят от того, в какой части позвоночного столба оно произошло. Спастичность верхних конечностей может стать следствием повреждения исключительно шейного отдела позвоночника.
  • Черепно-мозговая травма. Черепно-мозговая травма возникает вследствие сильного и/или резкого ударного воздействия, из-за которого мозг ударяется о внутренние стенки черепа. Также ее причиной может стать объект (пуля, кусок черепа), пронзивший мозг. Черепно-мозговая травма вызывает отек или кровотечение мозга и повреждает нервные клетки, нарушая магистраль передачи сигналов от мозга к другим частям тела.
  • Церебральный паралич. Церебральным параличом называют группу неврологических нарушений, развивающихся в участке мозга, ответственном за мышцы. Повреждение коры головного мозга негативно воздействует на способность мышц двигаться и слаженно работать.

Лечение

В последнее время в нашей практике мы успешно применяем пневмоортезы для профилактики и лечения контрактур. Эти устройства позволяют значительно облегчить работу методистов ЛФК. Пневмоортезы обеспечивают заданный ритм и силу сгибаний и разгибаний конечностей, что позволяет не только профилактировать развитие контрактур, но также быстро разрабатывать уже образовавшиеся контрактуры.

Пневмоортезы эффективны также при параличах мускулатуры конечностей.

  • Лечебная физкультура (ЛФК). По сути, единственный действительно эффективный метод борьбы со спастикой, который дает устойчивый результат. Нужно регулярно выполнять комплекс упражнений на растяжку мышц: разминать пальцы ног, делать круговые вращения стопами, выпрямлять и сгибать ноги в сидячем положении, делать наклоны туловища, поочередно поднимать ноги, сгибать ног в коленях в положении на животе. Для ЛФК можно и нужно использовать различный вспомогательный инвентарь: мячи, скамейки, штурвалы для рук, различные тренажеры и другие полезные приспособления.
  • Хирургические процедуры. Существует временное решение, которое могут предложить хирурги – подрезание сухожилий. На некоторое время спастический синдром действительно пропадает, но затем возвращается и становится еще более сильным. Не спешите соглашаться на эту операцию, пока не взвесите все за и против.
  • Таблетки или уколы. Медицинские препараты способны утихомирить болезненные судороги. Но длительность действия лекарств обычно не превышает 2-3 часов, а после продолжительного приема препараты и вовсе станут неэффективны. К тому же из-за лекарств спастические проявления могут стать более сильными и интенсивными.

ЛФК и лежание на животе с подушкой под грудь – это самые простые и одновременно самые эффективные средства против усиления спастики. У такого лечения нет побочных эффектов и рисков. К тому же если человек с инвалидностью сам покупает технические средства реабилитации, то можно получить от государства компенсацию их стоимости через социальные службы. Подробную информацию вы можете уточнить у наших консультантов.

Существует несколько вариантов лечения спастичности верхних конечностей. План лечения зависит от тяжести симптомов, наличия сопутствующих нарушений, а также общего состояния здоровья. Врач может порекомендовать:

  • Физиотерапию. Физиотерапия бывает разной. Существуют комплексы упражнений для увеличения диапазона движений и тренировки мышц. Они снижают проявление симптомов и предотвращают ослабление мышц. Растяжка позволяет расслабить жесткие и постоянно сокращающиеся мышцы. В целом физиотерапия помогает улучшить гибкость, координацию и силу.
  • Медикаментозное лечение. Противоспастические средства расслабляют мышцы, снижая тем самым количество спазмов. Часть из этих препаратов вводится в виде инъекций.
  • Ортезы. Скобы или ортезы фиксируют конечность в определенном положении, предотвращая чрезмерные мышечные сокращения.
  • Операцию. Хирургическое вмешательство при лечении спастичности верхних конечностей применяется редко, но иногда именно оно требуется для восстановления нервных каналов с целью улучшения движения и ослабления боли.

5.1. К патогенезу спастических сокращений поперечно-полосатой мускулатуры

Спастические, судорожные явления причиняют пациентам мучительные страдания.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightde

Общепринятая медицинская концепция рассматривает механизм спастических проявлений как результат снижения тормозящих воздействий со стороны головного мозга на мотонейроны и гамма-рецепторы сухожилий при повреждении спинного мозга.

Однако эта концепция не в состоянии объяснить следующие вопросы.

1. Почему при полном анатомическом перерыве спинного мозга, когда тормозящее влияние со стороны головного мозга полностью отсутствует, наблюдается вялый паралич мускулатуры? Ведь, в соответствии с вышеуказанной концепцией должна наблюдаться сильная спастика.

2. Почему даже при общепринятых реабилитационных мероприятиях спастичность уменьшается или проходит совсем? Следуя общепринятой концепции, этого быть не должно, так как повреждение спинного мозга сохраняется, и прогноз по ликвидации спастики может быть только отрицательным.

3. Почему при примерно одинаковых объемах поражения спинного мозга у одних больных наблюдается сильная спастика, а у других — слабая или отсутствует совсем?

4. Если объяснять спастичность отсутствием тормозящих импульсов со стороны головного мозга, то, как объяснить эффективность применения антиспастических и противосудорожных препаратов, которые еще больше блокируют передачу нервных импульсов от мотонейронов головного мозга к мотонейронам спинного мозга? Ведь, следуя логике общепринятой концепции, спастичность должна увеличиваться на фоне применения этих препаратов.

5. Как объяснить тот факт, что, разработанные нами способы интенсивной реабилитации позволяют относительно быстро купировать спастические проявления независимо от сроков травмы? При этом травмированные участки спинного мозга не претерпевают каких-то существенных морфологических изменений, и речи о восстановлении тормозящего влияния со стороны двигательных нейронов головного мозга быть не может.

Добавим, что противосудорожные и антиспастические препараты мы в своей практике не применяем.

Обсуждение

1. Почему специалисты настаивают на центральном генезе спастических проявлений?

При раздражении первого двигательного нейрона в коре головного мозга, действительно будет наблюдаться сокращение поперечнополосатой мускулатуры вплоть до спастики. Но такое явление наблюдается только в чистом эксперименте или при патологических очагах непосредственно в головном мозге, затрагивающих первый двигательный нейрон. При изолированной спинальной травме патологические изменения в головном мозге отсутствуют.

2. Специалисты ссылаются на показания электроэнцефалографии.

Однако в соответствии с законом двустороннего проведения возбуждения, любое возбуждение нервного отростка или тела нейрона распространится не только на мышечные волокна, но и на вышележащие нейроны, достигнет коры головного мозга, где и регистрируется электроэнцефалографом. В связи с тем, что скорость проведения импульса велика, то возбуждение в нейронах коры головного мозга расценивается наблюдателем не как вторичная реакция на импульсы с периферии, а как первичное спонтанное возбуждение.

По нашему мнению, механизм возбуждения двигательных волокон и спонтанные спастические проявления объясняются компрессией волокон и корешков костными фрагментами или разросшейся соединительной тканью выше и ниже места перелома позвоночника.

Хронические спинальные больные, находясь в состоянии гиподинамии, претерпевают дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата. Нарастает деформация позвоночного столба. Дистрофически изменяются межпозвоночные диски, происходит дегидратация, уменьшение размеров и изменение их формы.

Совокупность дистрофических явлений приводит к тому, что нарастающая компрессия нервных волокон из компенсированного состояния переходит к субкомпенсированному состоянию. Это состояние неустойчиво. Периодически, из-за малых движений больного или даже от экскурсий грудной клетки при дыхании, субкомпенсация переходит в декомпенсацию.

Костный фрагмент или натянувшиеся волокна мышечной и соединительной ткани сдавливают двигательную порцию корешка или двигательное нервное волокно и вызывают возбуждение во всем мотонейроне и с него передается на другие мотонейроны. Возникает спастическое сокращение мускулатуры. Этот механизм и объясняет внезапное появление спастических судорожных проявлений.

3. Специалисты, настаивая на центральном генезе спастических явлений, говорят, что при волнении и эмоциональном возбуждении спастика усиливается.

Но на это заявление тоже есть контраргумент. При эмоциональном возбуждении изменяются экскурсии грудной клетки. При эмоциональном возбуждении изменяется тонус всей поперечнополосатой мускулатуры. И эти явления переводят состояние субкомпенсации в состояние декомпенсации и вызывают спонтанную компрессию двигательных волокон.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsde

Таким образом, если расценивать спастические проявления, как нарастающую компрессию на уровне корешков и проводников, то, проведя декомпрессию, например, приемами мануальной терапии, можно быстро и эффективно купировать их, независимо от сроков давности травмы.

Как только больной начинает заниматься интенсивной реабилитацией, спастические явления вначале возрастают, а затем начинают уменьшаться.

1) спастические проявления уменьшаются, как только пациент начнет лежать на валике;

2) сами пациенты отмечают ослабление спастических проявлений с момента, когда они начинают лежать на животе, подперев нижнюю челюсть ладонями;

3) помощник или врач могут помочь больному в борьбе со спастикой (этот способ подробно описан в ч. I данной книги).

Внимание! Всем больным необходимо сделать рентгеновские снимки тазобедренных суставов. В нашей практике у 7% больных с травмой шейного отдела позвоночника перед реабилитацией были диагностированы спонтанные вывихи тазобедренных суставов, которые и являлись причиной спастических судорожных сокращений мускулатуры. После вправления этих вывихов спастические явления исчезли.

Показателен следующий пример.

Подполковник 3. 42 лет, инвалид 1 группы, в 1984 году перенес операцию по поводу доброкачественной опухоли шейного отдела спинного мозга. Во время операции была проведена ревизия, потребовавшая дополнительной скелетотомии от III шейного до IV грудного позвонков. При ревизии удалена киста, располагающаяся по задней поверхности позвоночного канала с вовлечением в процесс оболочек и вещества спинного мозга с уровня CIV по ThII (так записано в протоколе операции).

При поступлении к нам в феврале 1991 года у пациента отмечалось дистрофическое изменение всех мышечных групп. При росте 190 см — масса тела составляла 65 кг! Верхние и нижние конечности в положении супинации. Частые спастические судорожные проявления всей мускулатуры тела, начинающиеся с нижних конечностей. В момент спастических сокращений развивается диффузный цианоз, иногда — непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Голос тихий, слабый. Одышка в покое 20 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс — 96 ударов в минуту. Чувствительность отсутствует ниже уровня 1 ребра. Кожные покровы ниже 1 ребра холодные. Может делать слабые движения верхними конечностями, чувствительность в предплечьях и кистях отсутствует. Предплечья и кисти холодные на ощупь.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

До начала интенсивной реабилитации пациенту были сделаны рентгеновские снимки тазобедренных суставов. На рентгенограмме был обнаружен двусторонний полный вывих тазобедренных суставов. Произведено вправление вывихов тазобедренных суставов по способу Джанелидзе, которое не вызвало особых затруднений из-за отсутствия тонуса дистрофически измененной мускулатуры.

После вправления вывихов обоих суставов гипертонус мускулатуры (спа-стичность) в верхних и нижних конечностях исчез. Все группы мышц тела и конечностей стали мягкими. Дыхание стало более глубоким. Пассивные движения во всех суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. После вправления вывихов нижние конечности вытянулись и заняли обычное положение (раньше были полусогнуты в коленях и ротированы стопами вовнутрь).

Пациент сразу захотел спать и спал 3(!) суток с короткими пробуждениями на обед и прием лекарств. Через 40 минут после вправления вывихов у пациента поднялась температура до 38,5°. Нижние и верхние конечности, тело ниже уровня 1 ребра стали теплыми на ощупь. В области тазобедренных суставов появились отеки, которые в течение суток распространились на все конечности. Проводилась симптоматическая терапия (жаропонижающие) в течение 7 дней, обильное питье, аскорбиновая кислота до 2 г в сутки перорально.

Через 3 дня начаты реабилитационные мероприятия по описанной технологии. Через 7 дней отеки на конечностях уменьшились. Появился слабый тонус во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей, кожная чувствительность по всей поверхности тела. У пациента появился хороший аппетит, он стал быстро прибавлять в весе. Мышцы стали заметно увеличиваться в объеме. Спастические судорожные явления больше не наблюдались.

Через месяц пациент мог передвигаться на четвереньках. Через 2 месяца пациент смог стоять на ногах. Удивительно, но факт: у пациента восстановились все виды чувствительности, в том числе и болевая, по всей поверхности тела и конечностей. Особого внимания заслуживает полное восстановление проприоцептивной чувствительности, несмотря на то, что во время операции у него было удалено опухолевидное образование с вовлечением в процесс задних отделов спинного мозга, где, как известно, расположены проводящие пути проприоцептивной чувствительности. Восстановилось волевое управление функциями тазовых органов.

2.1. Для специалистов

1. Принцип строгой последовательности реабилитационных мероприятий

Закономерность угасания функций при патологических процессах хорошо была изучена в работах В.А. Неговского. Многочисленные клиническими исследованиями установлено, что наиболее организованные системы (филогенетически более молодые) перестают функционировать в первую очередь, а наименее организованные (филогенетически более древние) системы перестают функционировать в последнюю очередь.

Восстановление функций происходит в обратном порядке. В связи с тем, что биогенетический закон Геккеля утверждает: Эмбриогенез — краткое повторение филогенеза, то восстановление функций, выполнение движений-упражнений должно идти в той последовательности, которая наблюдается при развитии организма в онтогенезе, вообще, и в эмбриогенезе, в частности.

А. Известно, что в развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной, и от вегетативной к соматической. Поэтому восстановление функции любого органа и ткани должно идти от появления признаков функционирования вегетативной нервной системы.

• появление красного стойкого дермографизма;

• потепление тела и конечностей;

• появление потливости ниже зоны поражения.

Без появления этих признаков усиленно разрабатывать поперечно-полосатую мускулатуру нецелесообразно. Такие действия приведут к нарастанию дистрофических изменений во всех тканях ниже зоны поражения. Следствием дистрофических изменений является хрупкость костей, слабость связочного аппарата. Игнорирование этих фактов приводит к переломам бедренных костей при вертикализации и вывихам в тазобедренных суставах.

Б. Восстановление функций поперечно-полосатой мускулатуры должно обязательно проходить те этапы, которые наблюдаются в онтогенезе.

В онтогенезе очередность этапов развития поперечно-полосатой мускулатуры достаточно хорошо изучена. Локомоторная система связана с произвольными движениями, и поэтому структура ее основных частей отражает эту функциональную направленность. Кости, хрящи и мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Их дифференциация происходит в первые 4-8 недель эмбрионального периода.

Отсюда следует логический вывод: для восстановления и развития функций поперечно-полосатой мускулатуры необходимы в первую очередь физические нагрузки и правильно подобранная последовательность упражнений для восстановления двигательной активности.

Известно, что первоначальное развитие осевого скелета происходит в краниокаудальном направлении, т. е. эволюционно основой скелета является позвоночник.

Поэтому, на первых этапах реабилитации добиваются максимально возможной подвижности в межпозвоночных сегментах, а активизацию связочно-мышечного аппарата следует начинать с межпозвоночных мышц.

Зачатки конечностей развиваются в дистальном направлении, от позвоночника к периферии, от более крупных суставов к более мелким суставам.

Поэтому важно восстановление движений начинать с крупных суставов — плечевых, тазобедренных.

Верхние конечности развиваются в онтогенезе немного быстрее нижних, поэтому их функции восстанавливаются быстрее.

Очень важно уяснить, что как только появились движения в верхних конечностях, необходимо сразу переходить к восстановлению движений в нижних конечностях.

По нашему мнению, одна из распространенных ошибок заключается в том, что больные и реабилитологи стремятся максимально развивать силу мышц верхних конечностей. Попытки максимально развить силу мышц верхних конечностей приводят к переориентации всех процессов в организме таким образом, что в нижних конечностях увеличиваются спастические и дистрофические явления.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertisede

Количество костей увеличивается в дистальном направлении (по одному — в плече и бедре, по два — в предплечье и голени, по три — в запястье и предплюсне, по пять — в кисти и стопе).

Поэтому реабилитационные мероприятия не только предусматривают разработку крупных и мелких суставов, но и добиваются подвижности в соединениях между локтевой и лучевой костью, большой и малоберцовой костью, всеми костями стоп и кистей.

Склеротомы, миотомы, дерматомы (ткани, имеющие одинаковую сегментарную иннервацию) дают начало соответствующим тканям. Реабилитационные мероприятия приводят к улучшению трофики в тканях и восстановлению функций в такой же последовательности: от кожи к мышцам и от мышц к костям.

Учитывая изложенное выше, реабилитационные мероприятия с целью повышения их эффективности и сокращения энергозатрат больного и врачей желательно проводить в следующей последовательности.

1. Восстановление максимально возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная, ротационная, манипуляционная технология по авторскому методу).

• от плечевого сустава к локтевому;

• от локтевого к лучезапястному;

• от лучезапястного к кисти и пальцам (технология изложена в I части книги).

• от тазобедренных суставов к коленным;

• от коленных к голеностопным;

• от голеностопных к суставам стопы и пальцев (авторский метод проприоцептивного проторения или по Кабату).

4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной экстензии — разгибания в грудном отделе позвоночника (тракционно-ротационно-манипуляционная технология).

5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений, а затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее.

2. Принцип постепенности

Воздействия реабилитолога на организм больного вызывают ответную реакцию, проявляющуюся в виде сокращения поперечно-полосатой мускулатуры. Противодействие организма пациента воздействиям реабилитолога носит рефлекторный характер и заключается в восстановлении функции — синтезе специфических субстратов.

Усилия при реабилитации должны соизмеряться с состоянием больного и нарастать в соответствии с улучшением состояния больного и увеличением подвижности в сегментах позвоночного столба.

3. Принцип комплексности

Этот принцип основан на том, что организм человека является замкнутой системой сточки зрения биофизики и биохимии.

A. Физиотерапевтические воздействия, в том числе и механические, электрические, а также фармакологические воздействия с первого дня должны распространяться на весь организм больного с соблюдением первых двух принципов.

Б. В соответствии с нагрузками меняется диета больного.

B. В соответствии с изменением качественного состояния организма изменяется режим — биоритм, отражающий последовательность биохимических и физиологических процессов, происходящих в организме.

4. Принцип адекватного наращивания мышечной массы

Этот принцип основан на правиле Ле-Шателье-Брауна: Равновесие биохимических и физиологических процессов смещается в сторону убывающего ингредиента. Иными словами, кровообращение и транспорт питательных веществ будут переориентированы в сторону наиболее тренируемых конечностей, туда, где максимально расходуются энергетические субстраты.

В норме мышечная масса нижних конечностей больше мышечной массы верхних конечностей. При восстановлении функций верхних и нижних конечностей действия реабилитолога и больного должны быть направлены на максимально возможное наращивание мышечной массы нижних конечностей. Силовые нагрузки на верхние конечности должны быть меньше, чем на нижние конечности.

5. Принцип взаимосвязи структуры и функции

Этот принцип основан на неразрывности понятий структуры и функции.

Моделируя функцию при соблюдении первых четырех принципов, реабилитолог вызывает усиленные регенерационные процессы во всех видах тканей. Чем активней идет процесс восстановления функций, тем быстрее идут регенерационные процессы во всех тканях и органах.

6. Принцип замены

При восстановлении функции поперечно-полосатой мускулатуры у больных с повреждениями спинного мозга речь идет не о регенерации последнего (специально выделено автором), а о стимулировании компенсаторных механизмов в организме больного воздействиями врача-реабилитолога. Эти механизмы и компенсируют нарушенную функцию.

Иногда из-за утраты конечностей, как анатомического субстрата, следует тренировать весь организм так, чтобы другие конечности взяли на себя функцию утраченной конечности — заменили ее.

Жизнь с заболеванием

Спастичность верхних конечностей нарушает нормальное функционирование рук. Выраженность этого нарушения зависит от симптомов и состояния здоровья. Человеку может понадобиться помощь с выполнением повседневных действий, таких как мытье, одевание и употребление пищи. Такие действия, как письмо или вождение автомобиля, в большинстве случаев становятся недоступными.

7.3. Последовательность упражнений на тренажере

Практика показала, что неудачи в реабилитации возникают, в основном, из-за нарушения этого принципа. Все больные с параличами нижних конечностей стремятся встать на ноги, забывая о том, что мышцы, удерживающие спину при вертикализации человека, должны иметь определенный тонус.

У травмированных больных отсутствие тонуса в мышцах спины приводит к возникновению кифотической деформации позвоночника. Кифотическая деформация ведет к появлению многочисленных корешковых синдромов, что еще больше усугубляет клиническую картину травмы и усиливает двигательные нарушения развиваются полирадикулоневропатии.

Чтобы избежать этих осложнений, необходимо вначале восстановить тонус мускулатуры спины и нижних конечностей, тогда укрепятся связки и кости.

Вывод. Все упражнения нужно делать последовательно, как описано в этой книге, укрепляя постепенно всю мускулатуру тела, и только после достаточного восстановления мышечного тонуса туловища и нижних конечностей учиться переходить в вертикальное положение и учиться ходить.

Этот принцип связан с предыдущим принципом и заключается он в том, что желание больного быстрее встать на ноги должно соизмеряться с его возможностями. Успеха при восстановлении функций можно добиться быстрее и без негативных последствий, если постепенно наращивать мышечную массу всего тела путем последовательных упражнений. Перевод из горизонтального положения тела в вертикальное должен проводиться поэтапно.

К сожалению, не только при занятиях в домашних условиях, но и во многих реабилитационных центрах этот принцип не соблюдается, что и приводит к хроническим неудачам и подтверждению пессимистических прогнозов.

Вывод. Научитесь постепенно выполнять все упражнения, переворачиваться, ползать, сидеть без опоры и только потом учитесь вставать, стоять, ходить.

Комплексный подход к реабилитации всегда более эффективен, чем использование какого-то одного способа лечения.

Практика показывает, что разумное сочетание ЛФК, электромиостимуляции, лазеротерапии, иглорефлексотерапии, водных процедур, режима и диеты приводит к более выраженному положительному клиническому эффекту.

Вывод. Если в домашних условиях невозможно проводить физиотерапию, то даже занятия интенсивной реабилитацией, соблюдение режима, обтирание холодной водой, обыкновенное питание также приведут к выраженной положительной динамике при восстановлении функций.

При травме позвоночника, как правило, в первую очередь восстанавливаются движения в верхних конечностях. Больные и практикующие реабилитологи, в силу сложившихся стереотипов, стремятся максимально разработать мускулатуру, которая наиболее подчиняется волевому управлению. В результате таких занятий мышцы плечевого пояса становятся гипертрофированными, а мышцы нижних конечностей претерпевают дистрофические изменения и в них начинаются трофические нарушения — появляются длительно незаживающие раны, вновь открываются пролежни, возникают контрактуры.

Ситуация похожа на ту, которая может возникнуть, если передние колеса автомобиля накачать сильнее, чем задние, да еще и правое колесо накачать больше, чем левое. Машина, конечно, ездить будет, но держаться на дороге будет неустойчиво, износ деталей и риск аварий возрастут, а срок эксплуатации ее сократится.

Вывод. В процессе реабилитации больше внимания нужно уделять мускулатуре нижних конечностей и мышцам туловища. Разрабатывая руки, не забывайте про ноги.

Это принцип простой и заключается в следующем: чем больше вы делаете пассивных или активных движений, тем больше будет увеличиваться объем и сила мышц.

Вывод. Старайтесь чаще воспроизводить те движения, которые вы уже научились делать. Не лежите без дела в ожидании реабилитолога. Двигайтесь, двигайтесь! Если лежите — машите руками, переворачивайтесь, ползайте. Если сидите, качайтесь из стороны в сторону, стучите ногами. Если стоите, то тоже качайтесь, нагибайтесь, поворачивайтесь. Если ходите, то ходите, хоть как, лишь бы не стоять на месте и не лежать. Чем больше, тем лучше!

6. Принцип замены

При утрате конечностей реабилитационные мероприятия переориентируются таким образом, чтобы сохраненные конечности взяли на себя функцию утраченной конечности. Речь идет об ампутированных конечностях, а не о нарушенных функциях сохраненных конечностей.

При повреждении спинного мозга реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функции поперечно-полосатой мускулатуры, которая при травме позвоночника сохраняется.

Ошибочно считать, что реабилитационные мероприятия направлены на регенерацию спинного мозга. Наши клинические исследования показали, что при восстановлении функций поперечно-полосатой мускулатуры повреждения спинного мозга остаются неизменными!

Автор подчеркивает, что речь идет о стимуляции компенсаторных механизмов при реабилитации, а не о восстановлении целостности спинного мозга. Иными словами, одни механизмы проведения информации при повреждении спинного мозга компенсируются другими механизмами.[1]

Соблюдение этих принципов интенсивной реабилитации поможет избежать осложнений и обязательно приведет к победе над неподвижностью.

1. Больной наклоняется вперед и, немного качнувшись, поднимается на ноги. При первых подъемах помогаем больному встать, подталкивая под таз, и страхуем его, придерживая за плечи или грудную клетку (рис. 29, 30).

Ноги больного при этом фиксируются коленоупорами спереди, а стопы плотно стоят на полу. Груз тянет таз и поясницу вперед, немного под углом. Если груз тянет очень сильно, и больной, находясь в вертикальном положении, не может согнуть ноги в тазобедренных суставах, надо уменьшить груз настолько, чтобы больной сохранял устойчивое положение, и в то же время мог самостоятельно согнуть ноги и сесть.

2. Встали — сели. Руки больного находятся на поручнях станка и в момент подъема, и в момент посадки на кушетку.

Рекомендации

1. В первые дни при вертикализации больного туловище может быть неустойчиво из-за слабости мышечного корсета, поэтому, поддерживая больного за плечи или грудную клетку, помогаем ему несколько секунд постоять вертикально, и медленно усаживаем его на кушетку.

2. Больной должен садиться максимально медленно, а не плюхаться на кушетку со всей силой. Правильно подобранный груз позволяет выполнять эту рекомендацию.

3. Первые дни не рекомендуется стоять вертикально длительное время.

4. Через несколько дней больной, находясь в вертикальном положении, должен попытаться делать движения тазом вперед-назад и из стороны в сторону. Это укрепляет мышечный корсет туловища и связочный аппарат тазобедренных суставов.

5. Длина веревки с грузом должна быть отрегулирована таким образом, чтобы груз не достигал поверхности пола после перевода больного в вертикальное положение. В таком случае груз будет тянуть таз больного, находящегося в вертикальном положении, вперед к блоку.

Ошибки

1. У больных с параличами только нижних конечностей усилия на руки при подъеме должны быть минимальными. Руки должны играть вспомогательную роль, как фиксатор положения тела больного, как средство опоры, но не более. У больных с тетраплегией должен быть упор и на руки, и на ноги.

2. Упражнение рассчитано на правильную тренировку необходимой мускулатуры ног и туловища при подъеме человека. В норме здоровый человек практически не использует силу рук при подъеме на ноги.

3. Забываем правильно дышать. Набрали полную грудь воздуха. Наклон туловища вперед, подъем — выдох.

1. Тренируем мышцы ног, таза и туловища

Подобрали оптимальный груз, научились вставать на ноги в станке, далее — начинаем правильно вставать и садится.

1. Наклон туловища вперед. Подъем. Встали.

2. Встали, покачали тазом вперед-назад, в стороны. Медленно сели. Все повторяем вновь. Упражнение делаем до усталости.

Через неделю-две делаем 100-200 подъемов. Можно за несколько подходов. С увеличением силы собственной мускулатуры постепенно уменьшаем груз и доводим его до минимума. Обычно через месяц груз не превышает 5-10 кг.

Примечание: данные рекомендации рассчитаны на больных, прошедших авторскую методику генерализованной разблокировки. Если больной не проходил разблокировку, то время занятий и снижение груза рекомендуются, исходя из состояния больного.

2. Учимся стоять в тренажере без опоры на руки

1. Вначале учимся перемещать руки по поручням вперед-назад. Затем, перехватывая руками, перемещаем их вверх и вниз по конструкциям тренажера.

2. Как только научились стоять с оптимальным грузом, начинаем попеременно отпускать то одну, то другую руку, и ловим таким образом некоторое свое равновесное положение. Сначала это получается с трудом, затем все уверенней и уверенней удается фиксировать вертикальное положение тела без помощи рук.

3. Далее пытаемся разводить руки в стороны, поднимать руки вверх, вперед, произвольно машем руками. Постепенно добиваемся того, что эти упражнения не вызывают трудностей с минимальным грузом на противовесе.

4. При вертикальном положении тела нужно пробовать поднимать гантели руками, что еще больше поможет уверенно держать себя в вертикальном положении при изменении центра тяжести тела.

3. Учимся моделировать перенос веса тела с одной ноги на другую

Одним из элементов прямохождения является перенос массы тела с одной ноги на другую.

Больной, стоя в тренажере в коленоупорах, пытается опереться вначале на одну ногу, ослабив другую. Затем наоборот.

Вначале это довольно сложно сделать, так как ослабленная нога будет сгибаться, а тело поворачиваться в сторону согнутой ноги и сгибаться в поясничном отделе. Но постепенно это упражнение начнет получаться.

Сначала больной страхует себя руками, а потом пытается делать эти Упражнения, отпуская поочередно то одну, то другую руку. Затем отпускает обе руки и имитирует ходьбу на месте, перенося вес тела и не сгибая ноги в коленях.

4. Учимся упираться ногами в пол

Упражнение очень важное, но его почему-то игнорируют, хотя элементы ходьбы включают в себя попеременное отталкивание от пола то одной, то другой ногой.

Больной, стоя в коленоупорах, пытается руками поднять тренажер вертикально вверх, как бы немного оторвать его от пола, и таким образом получается, что в момент отрыва тренажера от пола, больной совершает обеими ногами резкий упор в пол.

Глава 1. О сохраняющейся возможности передачи информации при повреждении спинного мозга

От автора

В последние десятилетия у специалистов и больных сложилось ложное убеждение, что при повреждении спинного мозга функции органов и поперечно-полосатой мускулатуры восстановить невозможно. При этом специалисты ссылаются на свой опыт и не хотят анализировать те случаи, когда восстановление функций у больных все-таки происходило, вопреки самым пессимистическим прогнозам.

Если анализировать статистику травматизма, то окажется, что восстановившихся больных после травмы позвоночника гораздо больше, чем больных, ставших инвалидами!

Пессимистические прогнозы связаны, прежде всего, с тем, что нейрохирурги не отвечают за реабилитацию, а неврологи не занимаются реабилитацией. И те, и другие обладают знаниями, позволяющие им безошибочно определить очаг поражения в нервной системе, исходя из видимой клинической картины. Но руководства по нейрохирургии и неврологии, уделяя большое внимание топической диагностике, оперативному и медикаментозному лечению, фактически не уделяют внимания длительному реабилитационному процессу.

Примечательно, что специалисты часто игнорируют сведения, которые изложены в самом начале всех руководств по нейрохирургии и неврологии. А ведь во всех этих фундаментальных трудах нет утверждения о безвозвратных потерях функций.

Поэтому автор поместил в данном разделе информацию, которая известна всем врачам, изучавшим физиологию, неврологию и биологию в рамках общеинститутской программы.

У врачей после окончания мединститутов почему-то складывается стереотип мышления, в котором проходит красной нитью, что только нервная система обладает функцией проводимости.

В действительности же возбудимость, проводимость, сократимость и секреция — свойства всех видов тканей, из которых состоит организм. Эти сведения читатели могут узнать из учебников по физиологии, гистологии и других общеизвестных руководств по медицине.

С точки зрения физики, проводимость — это свойство всех веществ и материалов. В физике все материалы делятся по степени проводимости на проводники, диэлектрики и изоляторы.

Рассматривая живой организм, ткани которого на 70-90% состоят из электролита (0,9% раствора NaCl, не считая других ионов и поляризованных молекул, растворенных в жидкостях организма), говорить об отсутствии проводимости в других тканях, по крайней мере, антинаучно.

В связи с этим ниже перечислены факты, взятые из общеизвестных руководств по медицине, чтобы желающие легко смогли найти источник информации.

4.6. Особенности клинической картины мочекаменной болезни у больных с травмой позвоночника

Для специалистов

От спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга —

r. Meningeus, которая содержит в своем составе и симпатические волокна. R. Meningeus также называют возвратным нервом, так как она возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие. Здесь нерв делится на две ветви: более крупную, идущую по передней стенке канала в восходящем направлении, и более мелкую, идущую в нисходящем направлении.

Соответственно, при соединении на задней стенке позвоночного канала образуется заднее сплетение мозговой оболочки, plexus meningeus posterior. Эти сплетения посылают веточки к надкостнице, костям и оболочкам спинного мозга, венозным позвоночным сплетениям, а также к артериям позвоночного канала.

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наружный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиброзную пластину. В позвоночном канале между двумя листками имеется рыхлая живая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное пространство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и соединена рядом тяжей с мягкой мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками называется субарахноидальным, в нем циркулирует большая часть цереброспинальной жидкости. Цереброспинальная жидкость принимает участие в питании и обмене веществ нервной ткани и оттекает в венозные сплетения в эпидуральном пространстве.

Для специалистов и больных

Эти анатомические особенности строения спинного мозга позволяют объяснить возможность проведения информации при повреждении и даже при полном разрыве спинного мозга, о чем будет сказано ниже.

Для больных

Ствол дерева с его оболочками напоминает строение спинного мозга. Для упрощения понимания вышесказанного представьте себе сложно переплетенную корневую систему дерева, где повреждение даже крупного корня не приводит к гибели дерева или отдельных веток. Отходящие от поврежденного корня корешки за счет переплетения с другими корешками со временем берут на себя всю функцию поврежденного участка материнского корня. Как правило, даже очень большое дупло в стволе дерева не приводит к нарушению жизнедеятельности дерева.

Значит, при повреждении спинного мозга имеется множество дополнительных путей для проведения информации, чем и объясняются случаи полного и частичного восстановления больных после повреждения спинного мозга, при полном или частичном его разрыве.

В связи с тем, что чувствительности ниже зоны повреждения спинного мозга нет, то эти симптомы, из-за отсутствия болей, сбивают с толку участковых врачей. Видимые изменения в моче и анализ мочи помогут установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, возобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов.

Мы рекомендуем снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назначаем обильное питье, но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку,укроп, почечные сборы, промывание мочевого пузыря мирамистином. Со временем, на фоне продолжающихся занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут вас беспокоить. Тогда нужно удалять катетер и учиться обходиться без него.

Часто больные нам заявляют, что они обследовались и никаких камней у них не обнаружено. Однако наша практика показала, что почти у всех больных на фоне интенсивной реабилитации выделяются крупные и мелкие камни, даже если они не были обнаружены при исследовании мочевыводящих путей.

Запомните! Длительно стоящий катетер приводит к пролежням в мочевыводящих путях, даже если он сделан из современных эластичных материалов. Удаление катетера приведет к восстановлению кровотока в сдавливаемых тканях. Поэтому примерно неделю будут наблюдаться явления воспаления мочевыделительных путей. Не пугайтесь!

В это время, если моча самостоятельно не отходит, то ее следует выводить 2-3 раза в сутки тонким катетером, смазанным тетрациклиновой мазью. Прием антибиотиков, жаропонижающих и местное смазывание пролежня уретры тетрациклиновой мазью, находящейся на тонком катетере, приведет к быстрому заживлению пролежней.

У всех больных с травмой позвоночника отмечается наличие мочекаменной болезни, отхождение крупных и мелких камней. При интенсивной реабилитации, во избежание осложнений, желательно и даже необходимо участие уролога в реабилитационном процессе в первые месяцы, пока не очистятся мочевыводящие пути.

Так как чувствительности ниже места повреждения спинного мозга в первые дни реабилитации еще нет, то клиника прохождения камня по мочевыводящим путям имеет свои особенности. Днем и ночью усиливается потливость волосистой части головы и кожных покровов выше места повреждения спинного мозга. В области проекции мочеточника, по которому двигается камень, наблюдаются участки напряжения передних мышц живота.

Пациенты могут жаловаться при этом на дискомфорт, возникающий в части живота. Точную локализацию дискомфорта они не в состоянии определить. По всему телу пациенты отмечают ползанье мурашек. Когда камень выходит из мочевыводящих путей, процесс разрешается и состояние стабилизируется до отхождения следующего камня. У всех наших больных отмечались вышеназванные симптомы и наличие песка в моче. Отхождение крупных камней наблюдалось у 32% пациентов.

Процесс отхождения крупных камней очень мучителен для больных и характеризуется высокой температурой, обильной потливостью. Всем пациентам в первые 2 месяца назначаются урологические сборы трав, обильное питье, спазмалитики (но-шпа, баралгин), антибиотики (левомицетин, ампиокс и др.). Усиленное отхождение камней и усиление пассажа мочи свидетельствуют об улучшении кровотока и функции вегетативной нервной системы, иннервирующей почки и мочевыводящие пути.

При наблюдаемой клинической картине отхождения камня из мочевыводящих путей нельзя прерывать реабилитационный процесс. Физические нагрузки следует соизмерять с общим состоянием и самочувствием больного.

1.2. Неврологические аспекты

При травме спинного мозга наблюдается локальное повреждение восходящих и нисходящих трактов — путей проведения информации с зон рецепции и в эти зоны. В неврологии эти патологические явления называются сегментарным уровнем поражения. Морфологически сегментарный уровень поражения характеризуется разрушением тел нейронов и их восходящих и нисходящих отростков, из которых образуются проводящие пути спинного мозга.

Для специалистов

А.В. Триумфов и другие специалисты-неврологи отмечают, что каждая мышца и каждый дерматомер иннервируются двигательными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а, по меньшей мере, еще 2-3 соседних сегментов. Поэтому при фактическом поражении 1-2 сегментов спинного мозга заметных расстройств обычно не наступает.

Рецепторные окончания нервов от соответствующих сегментов спинного мозга расположены не только в коже, но и в надкостнице, и твердой мозговой оболочке. Эти зоны рецепции также перекрываются рецепторными окончаниями 2-3 ниже- и вышележащих сегментов спинного мозга.

Информация, поступающая из этих зон при компрессии, может восприниматься как проецируемая боль, т. е. как информация, поступающая из зоны соответствующего дерматомиотома, расположенного ниже места повреждения спинного мозга. Аналогично проецируемой боли возникают любые другие проецируемые ощущения.

Учитывая вышеизложенные особенности строения оболочек спинного мозга и их иннервацию, становится очевидной возможность передачи импульсов в виде перескока через пораженный сегмент по сохранившимся передним и задним сплетениям и нервам твердой мозговой оболочки. В коре головного мозга сам перескок не анализируется. Ощущения при небольших поражениях сегментов воспринимаются так же, как при сохранившихся сегментах — это так называемые проецируемые ощущения.

Этому вопросу были посвящены многочисленные физиологические и неврологические эксперименты и исследования в начале XX века. Интенсивность ощущений может быть искажена из-за деформации оболочек в результате травмы, особенно твердой мозговой оболочки. Этим можно также объяснить гиперпатии и гиперестезии при травмах позвоночного столба и спинного мозга.

Для больных

Классическая неврология утверждает, что при повреждении и даже полном удалении 2 сегментов спинного мозга (величина разрыва до 3-4 см (!) нарушения чувствительных и двигательных функций происходить не должно. Раньше, в начале XX века, это явление было исследовано, доказано и принято за аксиому! Отрицание этого факта на современном этапе ничем не обосновано.

1.3. Роль ликвора в передаче информации

Для специалистов

В результате травмы в спинномозговом канале развиваются многочисленные спаечные процессы, нарушающие циркуляцию спинномозговой жидкости. Для нормального функционирования спинномозговых проводящих путей необходима адекватная циркуляция спинномозговой жидкости, участвующей в обменных процессах при проведении импульсов по этим путям.

При восстановлении адекватной циркуляции спинномозговой жидкости также становится возможным проведение немодулированной информации к дистальным отделам спинного мозга, и от них — к мышечным группам левой и правой половинам тела и соответствующим нижним конечностям. Поступление мощного импульса от центральных отделов нервной системы через ликвор к дистальному отделу спинного мозга способно вызвать сокращение крупных мышечных групп, сгибание в коленном, тазобедренном суставах. При этом может отсутствовать возможность произвольного управления мелкими мышечными группами: сгибание, разгибание пальцев.

Вышеизложенное подтверждается тем, что при восстановлении функции нижних конечностей при параплегии, обусловленной анатомическим разрывом спинного мозга, наблюдаются вначале синкинезии в нижних конечностях — содружественное сгибание в коленных и тазобедренных суставах. Через некоторое время появляется возможность волевого управления крупными мышечными группами левой и правой конечностей раздельно, что объясняется регрессом дистрофических изменений в нервной ткани ниже места повреждения и восстановлением проводимости в крупных нервных проводниках.

Возможность последующей частичной модуляции сигналов обусловлена анатомо-физиологической генетически детерминированной асимметрией левой и правой половин тела, разностью диаметров нервных волокон в дистальных отделах и количеством их разветвлений.

Для больных

В связи с тем, что ликвор, омывающий и питающий ткани спинного мозга, является электролитом, то проводимость нервных импульсов при повреждении спинного мозга сохраняется при условии сохранения циркуляции ликвора в позвоночном канале.

Такой вид проведения немодулированной информации аналогичен проведению сигналов в оборванном телефонном кабеле, который соединяет АТС и абонента. Если оборванные концы кабеля опустить в электролит, то передача электрических сигналов с одного конца кабеля на другой становится возможной, но эта информация будет искажена и немодулирована. Иными словами, при достаточно сильном сигнале с АТС телефон может зазвонить, но речь говорящего абонента может быть слышна с помехами.

Циркуляция ликвора нарушается из-за спаечных процессов в спинном мозге и позвоночном канале или при наличии клина Урбана. При этом также наблюдается клиническая картина паралича ниже места повреждения. Но эта клиническая картина будет намного тяжелее, чем должна быть при имеющемся повреждении части сегмента спинного мозга.

Подчеркнем, что наблюдаемая у больных клиническая картина параличей и трофических нарушений не соответствует локальным повреждениям спинного мозга. Спайки и нарушение циркуляции ликвора ухудшают истинную клиническую картину.

1.4. Роль вегетативной нервной системы в проведении информации при повреждении спинного мозга

Для специалистов

При повреждении спинного мозга ганглии и стволы симпатических нервов повреждаются реже, чем сам спинной мозг. Чаще всего симпатические стволы вовлекаются в патологический процесс вторично из-за разрастания костной ткани в месте перелома позвоночника и развития многочисленных спаечных процессов. Часто наблюдается компрессия вегетативных стволов металлическими пластинами при спондилодезе, что вызывает жгучие боли у больных, повышенную локальную потливость и многочисленные трофические нарушения.

В связи с тем, что ганглии симпатической нервной системы образуют паравертебральную цепочку и в составе спинномозговых нервов входят в боковые рога спинного мозга и в состав менингеальных ветвей, то становится понятной возможность проведения импульсов в обход пораженных сегментов по волокнам симпатической нервной системы.

Доказательством вышесказанного служит тот факт, что при применении способов интенсивной реабилитации уже в первые дни наблюдается потепление тела и конечностей ниже повреждения спинного мозга, увеличение кровообращения, появление пульсации крупных артерий там, где после травмы она исчезла. Иногда отмечается гипергидроз, красный стойкий дермографизм и другие проявления, свидетельствующие о восстановлении функции вегетативной нервной системы ниже места повреждения спинного мозга.

С этого момента становится возможным восстановление проводимости за счет компенсаторных механизмов в обход пораженного участка спинного мозга.

Поэтому, без появления признаков восстановления функций вегетативной нервной системы нежелательно восстанавливать функции поперечнополосатой мускулатуры, так как это приведет к усилению дистрофических проявлений из-за нарушения кровообращения в мышечной ткани.

Для больных

Вдоль позвоночного столба снаружи идут два мощных кабеля — симпатические стволы вегетативной нервной системы, которые при травме повреждаются меньше, чем спинной мозг. По этим симпатическим стволам также возможна передача информации от конечностей к головному мозгу и обратно. После травмы эти кабели часто сдавлены окружающими тканями. Чтобы они начали полноценно работать, их нужно освободить, например, приемами интенсивной реабилитации.

Для специалистов

Поперечнополосатая мускулатура, имеющая две и более точек фиксации на разноименных костях скелета, иннервируется из различных сегментов спинного мозга. Повреждение какого-либо сегмента может снизить функцию поперечнополосатой мускулатуры (парез) вплоть до остановки мышечных сокращений (паралич). При спинальной травме после периода спинального шока восстанавливается спинальный автоматизм, что свидетельствует о сохранении сухожильных органов, мышечных веретен и рецепторов, реагирующих на изменение длины и напряжение мышц. Такой вид рецепции также может принимать участие в передаче импульсов при поражении сегментов.

Элементарная рефлекторная дуга замыкается на уровне одного сегмента. Сухожильные органы различных мышц будут возбуждаться при сокращении мышц, имеющих те же точки фиксации, но получающих иннервацию от сохраненных сегментов. Восстановление функции верхних конечностей при травмах шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга является примером такого вида передачи информации.

При достаточном натяжении сухожилий непарализованных мышц будут также натягиваться сухожилия парализованных мышц. Это пассивное натяжение будет возбуждать сухожильные органы парализованных мышц. Сигналы с этих органов будут поступать через межпозвоночные отверстия по чувствительным проводникам в нейроны, расположенные в сегментах спинного мозга ниже места поражения.

Точки фиксации мышц, получающих иннервацию из сегментов выше места поражения, и мышц, получающих иннервацию из сегментов ниже места поражения, в зонах анализа коры головного мозга практически совпадают. Поэтому в сознании больного такое восстановление двигательной активности воспринимается одинаково как до, так и после травмы.

Для больных

Мы можем управлять своим телом и двигать конечностями потому, что мышцы перекидываются через сустав и крепятся к различным костям выше и ниже сустава. При сокращении мышц конечности сгибаются и разгибаются.

Представьте, что в местах крепления непарализованной мускулатуры ниже сустава находятся точки крепления парализованных мышц. Когда больной управляет непарализованной мышцей, то в процесс пассивно вовлекается сухожильный аппарат парализованной мышцы. От этой парализованной мышцы вовлекается в процесс другая нижележащая парализованная мышца, хотя уже слабее.

Как только вы начнете подкладывать валик под спину или ложиться на живот, появятся боли в спине, животе или конечностях, поднимется температура, появится озноб, дрожь, учащенное сердцебиение.

Вот как образно описывал свои ощущения наш пациент: Меня трясет, как мамонта в ледниковый период, и я долго не могу согреться даже под тремя одеялами. Температура поднимается до 38°, учащается сердцебиение, я чувствую слабость во всем теле.

Эти симптомы наблюдаются первые недели от начала интенсивной реабилитации, реже — до 2 месяцев, почти у всех больных. Часто эти симптомы расценивают как простуду и необоснованно прекращают занятия.

Пояснения. Это — вегетативные кризы. Они наблюдаются у всех больных в начальном периоде реабилитации. Организм больного оживает. Усиливается кровообращение. Из дальних межклет4очных промежутков вымываются различные продукты жизнедеятельности, которые и вызывают такую общую реакцию организма.

Эти симптомы не требуют специального лечения. Выпейте горячий сладкий чай, лучше — густой отвар кураги с изюмом, поешьте, отдохните, и вы почувствуете себя лучше. Скоро эти вегетативные кризы пройдут, и вы про них забудете.

Первые дни можно принимать анальгин, аспирин, если кризы тяжелые. Если есть возможность терпеть и не принимать лекарства, то терпите!

Вспомним, что у здоровых людей при больших физических нагрузках также возникают аналогичные явления: боли в суставах, подъем температуры до 37-38°, чувство озноба и даже кратковременное ухудшение самочувствия. При дальнейших занятиях эти явления проходят.

Рекомендации. Оцените также цвет и состав мочи. Если моча стала мутной, красной или в ней появился песок, то к вегетативным кризам присоединилась симптоматика мочекаменной болезни и уроинфекции. Принимаете антибиотики, жаропонижающие, травяные отвары, обильное питье. Занятия не прекращать! Можно снизить нагрузки. Со временем мочевыводящие пути очистятся, и эта проблема исчезнет.

1.6. Эфаптическая передача

Для специалистов

У больных с травмой спинного мозга возможна также эфаптическая передача возбуждения с аксонов нейронов ниже места поражения на аксоны нейронов выше места поражения. Эфаптическая передача возможна только на демиелинезированых нервных волокнах.

При повреждениях спинного мозга наблюдается демиелинезация нервных волокон вследствие дистрофических явлений во всех органах и тканях, расположенных ниже места поражения. Импульсы, проходящие по одним нервным волокнам и сегментам ниже перерыва, индуцируют возбуждение мембран других нервных волокон, расположенных параллельно, к сегментам выше места поражения. Больной при этом испытывает аномальные ощущения — парестезии.

Могут также развиваться невралгия, каузалгия, неврогенные боли, часто наблюдаемые у спинальных больных. Межаксональные помехи могут быть также следствием повышенной возбудимости аксонов. Эфаптическая передача, возникающая в первые дни интенсивной реабилитации, носит характер компенсаторной реакции и играет положительную роль при восстановлении функций.

Для больных

Представьте себе, что в электрическом кабеле идет множество изолированных проводников, по которым проходит ток. В случае повреждения изоляции на отдельных проводниках в этих местах будет происходить передача электрического сигнала с одного проводника на другой. Если некоторые проводники будут оборваны, то передача электрических импульсов по ним ниже места разрыва возможна за счет передачи импульсов с других проводников с нарушенной изоляцией.

Термин эфаптическая передача касается периферической нервной системы. Этим термином в классической неврологии и физиологии объясняют возможность передачи сигналов к парализованной мускулатуре по нервным проводникам от сегментов спинного мозга ниже повреждения к сегментам спинного мозга выше повреждения.

1)сложная переплетенная сеть нервных волокон кожи;

2) нервная сеть твердой мозговой оболочки;

3) вегетативная нервная система;

4) рецепторный аппарат мышц.

а) в сохранившихся волокнах на уровне поражения сегментов спинного мозга;

б) по сохранившейся паутинной и мягкой мозговой оболочке;

в) отдельно следует отметить возможность проведения импульсов по спинномозговой жидкости, являющейся электролитом;

г) проведение импульсов посредством эфаптической передачи.

Остается добавить, что выше изложены факты, известные всем специалистам: нейрохирургам и неврологам. Эти факты взяты из учебников анатомии, неврологии и физиологии.

Также из руководств по топической диагностике повреждений нервной системы всем специалистам известно, что повреждение какого-либо сегмента должно приводить к локальным параличам мускулатуры. Например, травма С5 шейного отдела должна привести к локальным нарушениям функции кистей, а вся остальная мускулатура должна работать! Это — основы неврологии. Без этих общеизвестных фактов невозможно было бы определять очаг повреждения в неврологии.

Возникает закономерный вопрос: почему после травмы позвоночника и спинного мозга наблюдаются стойкие параличи мускулатуры и другие расстройства функций, не связанных с локальным сегментарным повреждением?

1.7. Почему нарушаются функции при травме позвоночника и спинного мозга

Во-первых, в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора.

Наша практика показала, что у больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом.

Во-вторых, в постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

Часто нейрохирурги утверждают, что при исследовании с контрастом ликворного блока не обнаружено. Однако контрастное исследование может показать ликворный блок только при полной поперечной блокаде циркуляции ликвора. При перфорированных спайках контрастное исследование недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Наша практика показала, что чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

В-третьих, при длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

В-четвертых, неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Нельзя чрезмерно опекать больного после операции. Частые перевороты на живот и бока помогут избежать многочисленных осложнений и улучшат объемы реабилитации.

В-пятых, законы психологии свидетельствуют о том, что пострадавшие с травмой позвоночника очень внушаемы. Особенно глубокое внушение происходит в момент операционных вмешательств под наркозом, когда нейрохирурги, не задумываясь о последствиях, переговариваются между собой и авторитетно заявляют: Этот больной никогда ходить не будет;

Сила гипнотического воздействия, подкрепленная авторитетом врача, спасшего жизнь, в этих случаях настолько велика, что больной даже без больших повреждений не в состоянии двинуть ни рукой, ни ногой. Эти состояния описаны в психотерапевтических руководствах и напоминают внушенные, истерические формы параличей.

Наша практика показала, что привлечение талантливого психотерапевта к процессу реабилитации, проведение больного через катарсис, применение других специальных психотерапевтических методик, приводят к поразительно хорошим результатам при восстановлении функций.

К сожалению, эти факторы не учитывают при лечении и реабилитации пострадавших. Поэтому проблема ятрогенных заболеваний велика и значение ее возрастает с каждым годом. Участие толкового специалиста-психотерапевта в реабилитационном процессе обязательно и необходимо для больного и его ближайшего окружения.

Дефекация. Как только вы начнете активно заниматься самореабилитацией, то с удивлением отметите, что через 2-4 недели перистальтика кишечника усилится, и сам процесс дефекации не будет представлять труда. Хотя в первые месяцы из-за дискоординации тонуса мускулатуры кишечника и анального сфинктера некоторым больным нужно будет пользоваться свечами или применять слабительные.

Во время занятий начнут спонтанно отходить газы. Если у вас были атонические запоры, то периодически будет появляться жидкий стул. Он не требует специального лечения и свидетельствует о восстановлении функции кишечника.

Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специальными свечами. Как только вы начнете уверенно сидеть на стуле, предлагаем вам сделать или купить специальный стульчик-туалет с отверстием в сидении. Каждый день, на второй месяц от начала реабилитации, в одно и то же время, вставляйте свечку, садитесь на этот стульчик и опорожняйте кишечник.

Изменение мочевыделительной функции. Как только вы начнете много пить, у вас начнет выделяться большое количество мочи. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих примесей, процесс мочеиспускания будет носить рефлекторный характер, самопроизвольный сброс мочи будет происходить один раз в 45 минут-3 часа. Старайтесь сконцентрировать внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохождения мочи по уретре пациенты чувствуют ползанье мурашек по коже.

Рекомендации. Научитесь отличать ползанье мурашек по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности. Теперь акцентируйте внимание на ощущениях, которые возникают перед мочеиспусканием. Прислушайтесь к себе. Раньше вы не обращали внимания на эти ощущения. Теперь главное — вовремя подставить баночку или судно.

Когда вы научитесь ощущать позывы на мочеиспускание, то начинайте тренировать мочевой пузырь. В момент позыва подставьте баночку или судно и пытайтесь контролировать императивный (сильный, неудержимый) позыв на мочеиспускание, считая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, до какого счета вы сможете удержать мочу.

Можете отвлечься и по-другому: рисовать, петь песни и т. д. Вскоре вы обнаружите, что сам позыв на мочеиспускание становится менее мучительным и длится недолго, а управлять мочевым пузырем становится все легче и легче. Объем выделяемой мочи с каждым разом будет все увеличиваться и постепенно от 50 мл достигнет 250-300 мл, а сами позывы на мочеиспускание станут значительно реже.

Задумайтесь, легко ли быть любителем пива с нетренированным мочевым пузырем? А у этих любителей вместимость мочевого пузыря иногда достигает 1 литра. То есть тренировка мочевого пузыря такое же действие, как и тренировка мускулатуры конечностей.

Несомненно, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно, в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у которых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Смотрите на эти срывы с юмором, и постепенно вы научитесь управлять тазовыми органами.

1.8. Выводы

Итак, сделаем основные выводы из всего вышесказанного.

1. При травме спинного мозга наблюдается клиническая картина гораздо тяжелее, чем должна быть при данном объеме поражения спинного мозга.

2. Тяжесть клинической картины при травме спинного мозга обусловлена наслоением клинической картины тяжелой генерализованной формы полирадикулоневрита.

3. При объеме поражения менее 2 сегментов спинного мозга восстановление функций ниже места повреждения может быть или полным, или с незначительными выпадениями чувствительности и двигательной активности. Но даже эти незначительные клинические проявления будут обусловлены не объемом поражения спинного мозга, а компрессией корешков и нервов в месте консолидации перелома позвоночника.

4. Усугубление клинической картины травмы спинного мозга и полирадикулоневрита обусловлено наслоением тяжелой формы внушенных и истерических параличей.

5. Правильный реабилитационный комплекс мероприятий, направленных на устранение явлений полирадикулоневритов и внушенных, истерических форм параличей, приведет к резкой минимизации клинических проявлений, сопровождающих травму позвоночника и спинного мозга.

7.1. Подготовка к занятиям на тренажере

Собираем тренажер, как показано на рисунке 28.

При сборке тренажера блок, через который проходит веревка с грузом, должен быть расположен на уровне пояса больного, находящегося в вертикальном положении или немного выше. Коленоупоры на станке располагают так, чтобы при вертикализации стопы больного установились на ширине плеч.

1. Через таз больного — проекцию тазобедренных суставов пропускаем пояс.

2. Усаживаем больного на кушетку, таким образом, чтоб колени упирались в коленоупоры, а руки больного кладем на поручни тренажера. У больных с тетраплегией для крепления рук к поручням применяются специальные перчатки с липучками или эластичные бинты.

3. Прикрепляем карабин от веревки, пропущенной через блок, к поясу. Груз на другом конце веревки в этот момент поднимется на высоту выше уровня поручней.

4. Постепенно наращивая массу груза в автоматическом или ручном режиме, добиваемся того, что груз начинает тянуть таз больного вверх под углом, около 45°. Для больного массой до 70 кг масса груза на первых занятиях колеблется от 20 до 30 кг, но не превышает 1/2 массы веса больного. Об оптимальном подборе величины груза расскажем ниже.

Освободите комнату от лишних предметов: уберите столы, стулья, диваны и шкафы. Максимально освободите поверхность пола для занятий. Если больной не может самостоятельно забраться на кровать и утром спуститься с кровати, то и кровать уберите из комнаты. Оборудуйте для больного на полу около стенки специальное место для сна и отдыха, с которого можно легко скатываться на пол без посторонней помощи.

Постель, на которой будет лежать больной, не должна быть очень мягкой, но и не слишком жесткой. Жесткость двух ватных матрасов или ортопедического матраца, (толщиной, примерно 5 см) на твердой поверхности пола вполне удовлетворяет этим требованиям.

Даже против этой простой рекомендации находят тысячи аргументов: На полу неудобно, сквозняки и т. д.. Поверьте, все доводы надуманы и являются лишь поводом, чтобы не изменять своего привычного образа жизни!

Расположение лежачего места на полу делает больного более самостоятельным — исчезает страх, что он может упасть с кровати; больному не надо по утрам ждать, когда кто-то проснется и переложит его на пол для занятий самореабилитацией.

А это, согласитесь, хоть небольшой, но уже первый шаг на пути к полной самостоятельности!

Наколенники и налокотники

Данные приспособления продаются в аптеке, но их можно сделать самим. Для этого на футболки и трико, в которых будет заниматься больной, в области проекций локтей, колен и ягодиц следует пришить мягкие прокладки из поролона или ваты, а наружную поверхность обшить брезентом, кожей или дерматином.

Заплатки на тренировочные брюки

На штаны, в которых больной будет заниматься, нужно в области ягодиц нашить мягкие заплатки. При передвижении на ягодицах (см. упражнения, которые будут описаны ниже) могут появиться ссадины, если не будет защитных заплаток.

6.2. Разработка контрактур в голеностопных суставах

При разработке контрактур мы в своей практике руководствуемся следующими принципами.

1. При сгибательной контрактуре сначала обязательно делают движение, продолжающее сгибание, и лишь затем производят разгибание.

2. При разгибательной контрактуре производят сначала движение на разгибание, а затем производят сгибание.

• в первые дни самореабилитации позволительно покачивание в пораженных суставах в допустимых пределах с умеренной силой, постепенно, день — за днем наращивая амплитуду колебаний;

• интенсивную разработку контрактур лучше начинать через месяц от начала интенсивной самореабилитации, когда подвижность сегментов позвоночного столба стала оптимальной и произведена, насколько это возможно, декомпрессия корешков спинного мозга;

• наличие ран и трофических язв на конечностях не является противопоказанием для разработки контрактур;

• разработка контрактур в конечностях обязательно идет от более крупных суставов к более мелким: от тазобедренного сустава к голеностопному и пальцам стопы, от плечевого сустава к лучезапястному и пальцам кисти;

• в тазобедренных и плечевых суставах отрабатывают все возможные степени свободы движений, постепенно добиваясь максимально возможной амплитуды, и лишь затем приступают к ликвидации контрактур в локтевых и коленных суставах;

• в локтевых и коленных суставах при разработке контрактур осуществляют движения не только сгибания и разгибания, но и в стороны. Движение в стороны в этих суставах есть и в норме в виде люфта. Такие же движения в стороны осуществляют в голеностопных и лечезапястных суставах, в суставах кисти, стопы и пальцев.

Рекомендации. К моменту интенсивной разработки контрактур в конечностях должна быть нормализована трофика, восстановлен кровоток — они должны быть теплыми на ощупь.

Желательно, а иногда и необходимо, снять пластины, которые применяли для спондилодеза, так как сами пластины иногда могут вызывать компрессию двигательных волокон и быть причиной контрактур.

Внимание!

1. У хронических больных интенсификация процесса может привести к разрыву связок и даже к переломам костей.

2. Чрезмерные ротационные движения в тазобедренных и плечевых суставах могут привести к косым переломам бедра и плеча у пациентов с остеопорозом.

Упражнения в этом случае отличаются тем, что вначале движения осуществляются в сторону контрактуры. Если контрактура сгибательная, то продолжаем сгибание насколько возможно и только затем проводим разгибание.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Если контрактура разгибательная, то вначале продолжаем разгибать стопу и, только затем, начинаем сгибать ее (см. вышеприведенные упражнения).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про стресс и депрессию
Adblock detector