Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Согласно утвержденному протоколу [3], в исследование последовательно отбирали пациентов с наличием диагноза “СПЦВ” на основе следующих критериев: (1) необычные, недавно возникшие интенсивные головные боли, прогрессирующие или с внезапным началом, с развитием очагового неврологического дефицита и/или судорог или их отсутствием;

(2) наличие визуальных доказательств наличия сужений церебральных артерий, не менее 2 сужений на протяжении каждой из 2 различных артерий по результатам МР-ангиографии (МРА), КТ-ангиографии (КТА) и/или рентгеноконтрастной ангиографии (РА); (3) регресс патологических изменений артерий по результатам контрольной ангиографии в течение 3 месяцев.

В период с января 2004 г. по январь 2008 г. отобрали 89 пациентов (в т. ч. 61 женщину), соответствующих всем трем критериям. Из них 30 пациентов поступили в отделение для больных инсультом, через которое проходят около 1000 пациентов в год, и 59 – в клинику по оказанию неотложной помощи при головной боли, в которой проходят лечение около 7500 амбулаторных пациентов в год из крупного района Парижа (10 млн жителей).

Пациенты с СПЦВ составляют примерно 0,26% (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,21% до 0,31%) от общего числа пациентов указанной выше амбулаторной клиники. Около 115 пациентов в год поступают с основной жалобой на молниеносную головную боль, и всем им проводят всестороннее обследование, в т. ч. визуализацию головного мозга и сосудов.

Все пациенты дали устное согласие на участие в описательной части периода последующих наблюдений. Мы соблюдали французское законодательство, согласно которому обсервационные исследования не требуют официального рассмотрения ведомственным комитетом по этике, но для проведения любого исследования или испытания необходимо информированное согласие пациента.

Это согласие может быть устным, как в данном случае. Подробный анамнез, клинические, рентгенологические и прочие данные собирали как было описано ранее [3]. Мигрень, в случае ее наличия, диагностировали и соотносили с классификацией International Classification of Headache Disorders [13]. Первые 67 пациентов были участникам исследования, результаты которого были опубликованы ранее [3].

Из 89 пациентов были 8 женщин в послеродовом периоде и 46 пациентов, принимавших вазоактивные препараты. Были зарегистрированы следующие клинические проявления СПЦВ: интенсивные головные боли (n=89), транзиторный очаговый неврологический дефицит (n=14), стойкий очаговый неврологический дефицит (n=10), судороги (n=4) и колебания артериального давления (АД, n=29).

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

В остром периоде проводили следующие исследования: компьютерную томографию (КТ) головного мозга (n=86); магнитно-резонансную томографию (МРТ) на томографе с силой магнитного поля 1,5Т с получением диффузионно-взвешенных изображений, изображений в режиме с подавлением сигнала свободной воды, T1-взвешенных изображений, а также томограмм, полученных в последовательности градиентное эхо (n=89);

2D время-пролетную церебральную МРА (n=88); транскраниальную допплерографию и допплерографию сосудов шеи (n=86); РА (n=57), развернутое исследование крови (n=89), исследование мочи на содержание метаболитов лекарственных препаратов (n=62), а также выполняли анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ, n=78).

У всех 89 пациентов на ангиограммах обнаружили феномен “нити с бисером”. Аномальные результаты исследования ЦСЖ были у 47 пациентов, при этом в 22 случаях было повышено содержание лейкоцитов (в среднем 11 в мм3), в 30 — повышено содержание эритроцитов (в среднем 2377 в мм3); и в 30 случаях было повышено содержание белка (в среднем 59 мг/л).

Всем пациентам назначали симптоматическое лечение, направленное на купирование болевого синдрома (в основном, парацетамол) без стандартного протокола. Нимодипин назначили 82 пациентам, при этом 15 пациентов получали нифедипин в виде внутривенной инфузии (1–2 мг/ч в зависимости от уровня АД), а затем в виде таблеток, а 67 пациентам нифедипин назначили сразу в таблетированной форме (30–60 мг каждые 4 часа в зависимости от уровня АД). Продолжительность лечения составляла от 4 до 8 недель.

Последующее контрольное обследование проводили через 3–6 недель после выписки, а затем через 3 и 6 месяцев от момента появления головной боли. По результатам ангиографии в периоде последующих наблюдений (73 МРА, 16 РА) у всех пациентов зарегистрировали регресс артериального вазоспазма.

Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (СО) или абсолютного значения и процентов. Статистическую связь между характеристиками пациентов и кровоизлияний оценивали по t-критерию Стьюдента для количественных переменных и точному критерию Фишера для качественных переменных.

Множественную логистическую регрессию использовали для выявления переменных, независимо связанных с каждым исходом. Переменные с уровнем значимости связи с развитием кровоизлияний менее 0,15, оценивали в нескольких моделях. Обратную пошаговую регрессионную модель использовали для выбора переменной с пороговым значением вероятности 0,05.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

Затем проверяли взаимодействие первого порядка между выбранными переменными. Валидность модели логистической регрессии проверили с помощью критерия согласия [14]. Интервальную валидизацию провели с помощью бутстрепинга [15, 16] со случайной генерацией 200 образцов из исходных данных (выполненных с заменой), при котором применили всю процедуру выбора переменных и рассчитали показатели оценки для полученной модели.

Дискриминационную способность моделей оценивали по C индексу (идентичному площади под рабочей характеристической кривой) [17] и выполняли калибровку по наклону калибровочной кривой [18]. Модели, рассчитанные в выборках, сформированных методом бутстрепа, затем оценивали в оригинальной выборке, а различия между характеристиками выборок, сформированных методом бутстрепа, и оригинальной выборки использовали в качестве показателя сверхожидания.

Характеристики окончательной модели скорректировали с помощью показателя сверхожидания и оценки по коэффициенту регрессии с учетом наклона калибровочной кривой. Все значения p были двусторонними. Анализ данных был выполнен с использованием программного обеспечения R statistical software (The R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 89 пациентов с СПЦВ в 30 (34%) случаях были выявлены внутричерепные кровоизлияния и у 5 (6%) пациентов — инфаркт головного мозга. Инсульт развился у 14 (16%) из 89 пациентов. У одного из 59 пациентов без кровоизлияния был инфаркт головного мозга. У тринадцати из 30 пациентов с геморрагическими проявлениями СПЦВ развился инсульт: внутримозговое кровоизлияние (ВМК) с инфарктом головного мозга (n=2), ВМК без инфаркта головного мозга (n=9) и инфаркт с кСАК (n=2).

Всем 30 пациентам с кровоизлияниями провели КТ и МРТ головного мозга с МР-ангиографией, а 27 пациентам выполнили еще и РА. Согласно определению, у всех 30 пациентов был ангиографически доказан мультифокальный вазоспазм, разрешение которого произошло в течение 12 недель по результатам МРА (n=28) и/или РА (n=8). При проведении ангиографии, по данным МРТ, по результатам анализов крови не выявили никаких других причин развития кровоизлияний.

Зарегистрировали три вида кровоизлияний: кСАК у 27 (30%), ВМК у 11 (12%) и СДГ у 2 (2%) пациентов. У девяти пациентов одновременно были выявлены несколько видов кровоизлияний (таблица 1). Согласно данным T2*- МРТ, микрокровоизлияний выявлено не было.

Таблица 1.Различные виды внутричерепных кровоизлияний при СПЦВ: клинические и рентгенологические особенности

Среди 27 случаев кСАК (рис. 1) 24 были ограничены несколькими бороздами полушария с одной (n=10) или двух сторон (n=14). Одно САК было видно на нескольких бороздах правой доли мозжечка. Еще 2 случая САК были более обширными, распространялись над обоими полушариями и в перимезенцефальных цистернах. У 14 пациентов САК было визуализировано при проведении и КТ, и МРТ, а у 13 пациентов — только при проведении МРТ.

Рисунок 1.кСАК при СПЦВ. А. На компьютерной томограмме визуализируется САК в правой лобной доле. Б. При МРТ, выполненной в режиме с подавлением сигнала свободной воды, показано двустороннее кортикальное САК. В–Г. Описание случая: женщина 36 лет начала принимать бромокриптин через 2 дня после неосложненных родов.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

На 4-й день после родов у нее появилась внезапная головная боль продолжительностью 15 минут. Данные КТ, МРТ (В) и результаты исследования ЦСЖ, выполненные через несколько часов, были нормальными. В тот же день у нее было еще 9 кратковременных приступов головной боли. На следующий день при проведении повторной МРТ обнаружили кСАК в левой височной доле. Г.

У десяти пациентов было только ВМК, а у одного — двусторонние фронтальные гематомы. Все 12 ВМК были визуализированы как на КТ, так и при МРТ. Семь ВМК у 6 пациентов локализовались в различных долях головного мозга, у 4 пациентов – в базальных ядрах и у 1 пациента – в таламусе (рис. 2).

Рисунок 2.ВМК при СПЦВ. А. На компьютерной томограмме визуализируется ВМК в правой затылочной области. Б. При КТ, выполненной на 4-й день после появления головной боли, выявлено двустороннее ВМК в лобных долях и умеренное САК на уровне лобной доли у женщины с 2 приступами внезапной головной боли (0 и 3-й дни) и острой стойкой афазией на 3-й день при нормальных результатах КТ, выполненной в 1-й день. В.

На КТ, полученных в 1-й день, выявлено глубокое ВМК в правом полушарии у женщины с однократным приступом внезапной головной боли, после которого сразу развилась левосторонняя гемиплегия. Г. КТ на 8-й день от начала головной боли — ВМК в левой затылочной доле, связанное с СДГ, с умеренным кСАК у женщины с 6 приступами головной боли и нормальными результатами КТ и анализа ЦСЖ на 3-й день.

Два случая развития субдуральных гематом были острыми и связаны с другими причинами.

В таблице 2 представлены основные демографические характеристики, сосудистые факторы риска и потенциальные провоцирующие факторы развития СПЦВ у пациентов с кровоизлияниями и без геморрагических осложнений. Ни у одного из пациентов в анамнезе не было данных, указывающих на недавно перенесенную травму головы.

Таблица 2.Внутричерепные кровоизлияния при СПЦВ: ассоциированные демографические характеристики и факторы риска

Примечание.* — проценты от числа лиц женского пола; ** — ОШ и их 95% ДИ скорректированы по сверхожиданию; ‡ — принимаемые препараты (по отдельности или в сочетании): селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (n=9), сосудосуживающие капли в нос (n=3), препараты конопли (n=2), триптаны (n=2), интерферон-α (n=1);

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

Острая очень интенсивная головная боль была первым симптомом у всех 30 пациентов, из которых у 24 пациен тов была типичная для СПЦВ многократно рецидивирующая молниеносная головная боль (таблицы 1 и 3). У восемнадцати лиц выявили триггеры головной боли, самыми частыми из которых были наклон тела впе ред при сексуальной активности, физические упражнения, кашель, чихание, дефекация, мочеиспускание и купание.

Таблица 3.СПЦВ с геморрагическими проявлениями: клинические особенности и ассоциированные состояния

Примечание.* — систолическое артериальное давление (АД) ≥160 и/или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. в остром периоде СПЦВ. Среднее максимальное систолическое/диастолическое АД составило 153±36/82±16 мм рт. ст. у 30 пациентов с кровоизлияниями и 155±36/86±15 мм рт. ст. у 59 пациентов без кровоизлияний.

У двух пациентов были фокальные судороги, в одном случае — с вторичной генерализацией. У шести пациентов в общей сложности было 14 эпизодов развития преходящих неврологических нарушений, у 4 пациентов (11 эпизодов) клиническая картина была подобна транзиторной ишемической атаке, а у 2 пациентов развились продуктивные зрительные симптомы, сходные с аурой при мигрени.

У девяти пациентов развился стойкий неврологический дефицит продолжительностью более 24 часов, связанный с ВМК в 7 случаях и инфаркта головного мозга в 2 случаях. Среди 11 пациентов с ВМК у 4 были изолированные головные боли, у 4 — однократная внезапная головная боль, сопутствующая развитию очагового дефицита, и в 3 случаях изначально были изолированные головные боли, а затем в течение нескольких дней развился стойкий очаговый неврологический дефицит.

В группе из 9 пациентов, у которых уровень систолического АД был выше 160 мм рт. ст. и/или диастолического АД выше 90 мм рт. ст. во время острой стадии СПЦВ, у 7 пациентов резкое повышение АД регистрировали только на пике головной боли, а у 2 пациентов уровень АД был постоянно повышен.

У пяти (17%) пациентов, по результатам МРТ, выполненной в режиме с подавлением сигнала свободной воды, выявили зоны гиперинтенсивного сигнала от белого вещества головного мозга, соответствующие синдрому преходящей энцефалопатии с поражением вертебрально-базилярной системы (СПЗЭ [PRES]; таблица 1). У четырех (13%) пациентов, в т. ч.

У пациентов с кровоизлияниями по сравнению с пациентами без кровоизлияний была выше частота развития стойкого очагового неврологического дефицита (30 vs 2%), инфаркта головного мозга (13 vs 2%) и СПЗЭ (17 vs 3%).

В таблице 4 представлены среднее время развития кровоизлияний и ишемических событий, время выявления вазоспазма от момента появления головной боли. Вазоспазм диагностировали одновременно с кровоизлиянием у 15 пациентов и после кровоизлияния у 14 пациентов. Четырем из этих 14 пациентов ангиографию провели только спустя несколько дней.

У оставшихся 10 пациентов результаты проведенных в раннем периоде МРА (n=6), РА (n=1) или МРА и РА (n=3) были нормальными, и вазоконстрикцию выявили только при проведении повторной ангиографии (5 МРА, 5 РА). Вазоспазм выявили до развития кровоизлияния у 1 пациента с нормальными результатами КТ и исследования ЦСЖ в 1-й день, выявленной вазоконстрикцией при проведении РА на 3-й день и выявленном кСАК при проведении МРТ на 4-й день.

Таблица 4.Средний период от начала головной боли до появления других симптомов при СПЦВ с геморрагическими осложнениями

Примечание.* — по данным нейровизуализации

Кровоизлияния, СПЗЭ и судороги в основном диагностировали в течение первой недели, в то время как ишемические события развивались преимущественно на второй неделе, часто после прекращения головной боли (рис. 3).

Рисунок 3.Рассчитанная вероятность наступления события (кСАК, ВМК и ишемических изменений) в динамике у 30 пациентов с СПЦВ с геморрагическими осложнениями. ТИА – транзиторная ишемическая атака

У пяти (17%) пациентов с кровоизлияниями результаты первичной визуализации головного мозга были нормальными. У одной женщины результаты МРТ и исследования ЦСЖ были нормальными на следующий день после первого приступа головной боли, но впоследствии у нее развилось кСАК, выявленное при проведении повторной МРТ на 2-й день после 9 эпизодов головной боли (рис. 1В).

У другой женщины на 2-й день после 3 приступов головной боли результаты КТ и исследования ЦСЖ были нормальными, однако на 5-й день после четвертого приступа головной боли по результатам КТ и МРТ выявили двустороннее кортикальное и перимезенцефалическое САК. У трех пациентов с первичными нормальными результатами КТ, выполненной при поступлении, в 1-й и 3-й дни от момента появления головной боли, развилось ВМК, диагностированное при проведении повторной визуализации на 3-й день у первых 2 пациентов и на 8-й день у третьего пациента (рис. 2Г).

ОБСУЖДЕНИЕ

Геморрагические осложнения зарегистрировали у 34% пациентов с СПЦВ. Инфаркт головного мозга и ВМК уже давно считают наиболее тяжелым проявлениям СПЦВ [1, 5–7]. Однако приблизительная частота развития инфарктов или ВМК варьируется от 6–7%, по результатам проспективных исследований с участием пациентов с острой головной болью [2], до 54% – по результатам ретроспективных исследований серий случаев, проведенных среди госпитализированных пациентов [1].

При этом частота развития ВМК составляла от 0 до 25%, а инфаркта головного мозга от 6 до 31% [1–3, 7, 19]. Это расхождение предположительно отражает наличие систематической ошибки отбора пациентов и отсутствие стандартизированных методов обследования. В нашей группе систематическая ошибка отбора пациентов, вероятно, будет наименее значима, поскольку отбор пациентов был двойным, его проводили в отделении для лечения больных инсультом и центре лечения головной боли.

во-первых, при проведении всестороннего и многократного обследования не выявили других причин кровоизлияния; во-вторых, нетипичный, преобладающий тип кровоизлияний, а именно умеренно выраженные локальные кСАК, редко можно обнаружить при других состояниях; в-третьих, более чем у 80% пациентов первым клиническим проявлением была интенсивная головная боль;

в-четвертых, была обнаружена характерная ангиографическая картина распространенной сегментарной вазоконстрикции и вазодилатации артерий головного мозга, достаточно удаленных от зоны кровоизлияния; и в-пятых, было выявлено сходство ангиографических изменений при СПЦВ при наличии и отсутствии внутричерепного кровоизлияния.

Механизмы развития кровоизлияний при СПЦВ мало изучены, но полученные данные демонстрируют динамический характер этого синдрома, при котором головная боль и кровоизлияния обычно предшествуют развитию ишемических осложнений [3]. Результаты настоящего исследования, согласно которым приблизительно у 17% пациентов с геморрагическими проявлениями СПЦВ первоначально были жалобы на изолированные головные боли при нормальных результатах визуализации головного мозга, и только впоследствии, через несколько дней после повторных эпизодов головной боли, развивались кСАК, ВМК и/или СДГ, позволяют предположить, что патологические изменения сосудов начинаются до развития кровоизлияния.

Сочетание СПЗЭ, транзиторного вазогенного отека головного мозга, связанного с патологическими изменениями мелких сосудов и острым нарушением гематоэнцефалического барьера [4] и кСАК у 17% наших пациентов, позволяет предположить, что патологический процесс первоначально развивается на уровне очень мелких артерий.

Ранее мы выдвинули гипотезу, что патологические изменения первоначально развиваются в мелких дистальных артериях, а затем прогрессируют с вовлечением средних и крупных сосудов, что могло бы объяснить высокую частоту нормальных результатов ранней ангиографии (до 33%) при СПЦВ [3]. Результаты повторной МРА и транскраниальной допплерографии в исследовании с участием большой группы пациентов с СПЦВ показали, что спазм сосудов на уровне первых сегментов крупных артерий был максимальным в период с 18-й по 22-й день от момента появления головной боли, т. е.

в период, аналогичный срокам разрешения головной боли [19, 20]. Кроме того, выраженный вазоспазм может сохраняться в течение нескольких недель после разрешения головной боли, позволяя предположить, что сужение сосудов не является непосредственной причиной головной боли [19]. В настоящее время мы считаем, что сегментарная вазодилатация может играть важную роль на начальной стадии СПЦВ, являясь причиной головной боли из-за резкого растяжения стенок сосудов, вызывая развитие кровоизлияний из-за разрыва мелких сосудов или реперфузионных повреждений, в то время как локальная вазоконстрикция мелких сосудов протекает бессимптомно (отсутствие или редкое развитие инфарктов в результате окклюзии мелких сосудов).

Факторы риска развития геморрагических проявлений СПЦВ ранее не изучали. Мы выявили, что женский пол и мигрень были двумя независимыми предикторами развития внутричерепных кровоизлияний при СПЦВ. В отличие от этого, артериальная гипертензия и колебания АД при СПЦВ не были связаны с повышенным риском развития кровоизлияний.

Предрасположенность лиц женского пола к СПЦВ давно описана [1–3, 7], и мы уже ранее показали, что СПЦВ более тяжело протекал у женщин, чем у мужчин [3]. Выделение мигрени, особенно без ауры, в качестве независимого фактора риска развития кровоизлияний несколько удивительно, учитывая тот факт, что в предыдущих исследованиях мигрень не выделяли в качестве фактора риска СПЦВ в целом [2, 3].

Наши исследование, проведенное в одном центре по оказанию специализированной медицинской помощи, не лишено предвзятости. Проспективно собирали подробные клинические данные и данные нейровизуализации, но сроки сбора анамнеза и проведения обследований не соответствовали стандартному протоколу. Эксперты, проводившие оценку результатов нейровизуализации, не были ослеплены в отношении клинического состояния пациентов или гипотез исследования.

Несмотря на эти ограничения, в исследовании продемонстрировали, что СПЦВ с геморрагическими проявлениями не является доброкачественным синдромом; у таких пациентов, по всей вероятности, риск развития последующего инфаркта более высок, чем у пациентов без кровоизлияний, что подчеркивает необходимость проведения тщательного мониторинга.

Кроме того, четвертая часть пациентов не смогли вернуться к своей привычной трудовой деятельности через 6 месяцев периода последующих наблюдений. Стандартизованного подхода к лечению СПЦВ нет. Прекращение приема вазоактивных препаратов кажется разумным шагом [1, 3]. Мы назначали нимодипин в большинстве случаев без каких-либо доказательств того, что он более позитивно влияет на течение синдрома, чем просто постельный режим.

Доля пациентов с СПЦВ среди всех больных с внутричерепными кровоизлияниями до сих пор неизвестна, но ее легко недооценить. Необходимо проведение проспективных исследований для решения этого вопроса с помощью стандартизированных методов обследования пациентов с кСАК, ВМК или СДГ без других очевидных причин, и пациентов с выраженной головной болью и нормальными результатами первичной визуализации головного мозга и исследования цереброспинальной жидкости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты показывают, что внутричерепные кровоизлияния развиваются у одной трети пациентов с СПЦВ и происходят чаще, чем ишемические события. Следует проводить дифференциальный диагноз с СПЦВ у пациентов с любым типом спонтанных внутричерепных кровоизлияний и особенно с локальными кортикальными САК.

Диагностика СПЦВ может быть затруднена при первоначальных нормальных результатах визуализации головного мозга и сосудов, поэтому необходимо проведение повторного обследования. У женщин и лиц, страдающих мигренью, риск развития геморрагических проявлений особенно велик. Исследование мозгового кровотока в остром периоде и цереброваскулярной реактивности при СПЦВ в динамике могли бы способствовать пониманию механизмов, лежащих в основе развития этого плохо изученного синдрома.

1. Calabrese L.H., Dodick D.W., Schwedt T.J., Singhal A.B. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med. 2007;146:34–44.2. Chen S.P., Fuh J.L., Lirng J.F., Chang F.C., Wang S.J. Recurrent primary thunderclap headache and benign CNS angiopathy: spectra of the same disorder? Neurology. 2006;67:2164–2169.3. Ducros A., Boukobza M., Porcher R., Sarov M., Valade D., Bousser M.G.

The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain. 2007;130:3091–3101.4. Singhal A.B. Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy. Arch Neurol. 2004;61:411–416.5. Williams T.L., Lukovits T.G., Harris B.T.

, Harker Rhodes C. A fatal case of postpartum cerebral angiopathy with literature review. Arch Gynecol Obstet. 2007;275:67–77.6. Singhal A.B., Kimberly W.T., Schaefer P.W., Hedley-Whyte E.T. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 8—2009. A 36-year-old woman with headache, hypertension, and seizure 2 weeks postpartum. N Engl J Med. 2009;360:1126–1137.7. Hajj-Ali R.A., Furlan A.

, Abou-Chebel A., Calabrese L.H. Benign angiopathy of the central nervous system: cohort of 16 patients with clinical course and long-term followup. Arthritis Rheum. 2002;47:662–669.8. Edlow B.L., Kasner S.E., Hurst R.W., Weigele J.B., Levine J.M. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome associated with subarachnoid hemorrhage.

Neurocrit Care. 2007;7:203–210.9. Moskowitz S.I., Calabrese L.H., Weil R.J. Benign angiopathy of the central nervous system presenting with intracerebral hemorrhage. Surg Neurol. 2007;67:522–527; discussion 527–528.10. Santos E., Zhang Y., Wilkins A., Renowden S., Scolding N. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome presenting with haemorrhage. J Neurol Sci. 2009;276:189–192.11. Moustafa R.R., Allen C.M., Baron J.C.

Call-Fleming syndrome associated with subarachnoid haemorrhage: three new cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79:602–605.12. Wong S.H., Dougan C., Chatterjee K., Fletcher N.A., White R.P. Recurrent thunderclap headaches and multilobar intracerebral haemorrhages: two cases of reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS). Cephalalgia. 2009;29:791–795.13.

Headache Classification Subcommittee. The international classification of headache disorders. Cephalalgia. 2004;24:1–160.14. Le Cessie S., Van Houwelingen H.C. A goodness of fit test for binary regression models, based on smoothing methods. Biometrics. 1991;47:1267–1282.15. Harrell F.E. Jr, Lee K.L., Mark D.B.

Multivariable prognostic models: issues in developing models, evaluating assumptions and adequacy, and measuring and reducing errors. Stat Med. 1996;15:361–387.16. Steyerberg E.W., Eijkemans M.J., Harrell F.E. Jr, Habbema J.D. Prognostic modeling with logistic regression analysis: in search of a sensible strategy in small data sets.

Med Decis Making. 2001;21:45–56.17. Harrell F.E. Jr, Califf R.M., Pryor D.B., Lee K.L., Rosati R.A. Evaluating the yield of medical tests. JAMA. 1982;247:2543–2546.18. Miller M.E., Hui S.L., Tierney W.M. Validation techniques for logistic regression models. Stat Med. 1991;10:1213–1226.19. Chen S.P., Fuh J.L., Chang F.C., Lirng J.F., Shia B.C., Wang S.J.

Transcranial color Doppler study for reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Neurol. 2008;63:751–757.20. Chen S.P., Fuh J.L., Wang S.J., Chang F.C., Lirng J.F., Fang Y.C., Shia B.C., Wu J.C. A magnetic resonance angiography study for reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Neurol. 2010;67:648–656.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про стресс и депрессию
Adblock detector