Научная Сеть >> Классификация деменций

Причины и классификация лобно-височной деменции

1. Лобно-височная дегенерация, ассоциированная с TAU протеином (45%);
2. Лобно-височная дегенерация, ассоциированная с TDP протеином (50%);
3. Лобно-височная дегенерация, ассоциированная с FUS протеином (5%).

Все три формы имеют различные генетические мутации, гистологические и клинические картины, проявляясь как самостоятельно, так и совместно с боковым амиотрофическим склерозом. В спектр лобно-височной дегенерации также входит болезнь Паркинсона с деменцией.

Рис. 1. Изображения аутопсии, атрофические изменения в виде сужения извилин и расширения борозд (белые стрелки) лобных долей (А); несимметричные атрофические изменения в виде сужения извилин и расширения борозд лобных (широкие стрелки), и левой височной доли (изогнутая стрелка).

Толчком к развитию заболевания могут стать:

• наследственность;
• энцефалопатия;
• травмы головы;
• токсическое поражение мозга;
• сосудистые нарушения;
• инфекции;
• алкоголизм;
• генетические мутации.

Известен ряд других заболеваний и состояний, которые относят к лобно-височной деменции:

• лобно-височная атрофия с проявлениями паркинсонизма;
• дегенеративные расстройства с сочетанием паркинсонизма, расторможенности и амиотрофии (уменьшения мышечной массы);
• деменция с афазией (утратой возможности говорить, полной или частичной) и расторможенностью.

В ХХ веке были открыты и описаны морфологические и клинические различия заболеваний, связанных с лобно-височным нейродегенеративным расстройством:

• при дегенерация лобной доли гистология не обнаруживает баллоноподобные клетки Пика и тельца Пика;
• при болезни Пика характерные элементы имеются;
• при дегенерации моторных нейронов, исходящих из спинного мозга шейного и грудного отделов позвоночника отмечается их разрушение и перерождение, но тельца и клетки Пика отсутствуют.

Клетки Пика

Патогенез

Лобно-височная дегенерация характеризуется выраженной лобно-теменной атрофией с потерей нейронов, глиозом и спонгиозом поверхностных кортикальный слоёв. Поврежденные извилины истончаются и сужаются, создавая типичную картину в виде «лезвия ножа». Задние отделы головного мозга, в основном затылочные области, вовлекаются в патологический процесс в очень поздних стадиях заболевания.

Мутации в трёх основных генах: MAPT, GRN и C9orf72 вместе с нарушениями в остальных генах, менее часто вовлекающиеся в мутации, составляют большинство случаев лобно-височной дегенерации. 10% случаев связаны с мутацией в гене MAPT, в то время как другие 10% связаны с мутацией в гене GRN. Мутации в гене MAPT способствуют развитию ЛВД-tau формы заболевания, эти мутации ведут к аномальной аккумуляции tau в нейронах и/или глии известные как тельца Пика. ЛВД-TDP патология ассоциирована с мутациями в GRN или нарушениями в C9orf72. Семантическая деменция чаще ассоциирована с TDP и FUS протеинами.

Рис. 2. Изображение иммуногистохимического исследования, указаны тельца Пика (чёрные стрелки)

Рис. 3. 3-х проекционный МР-рендеринг головного мозга, указаны зоны атрофических изменений (красный цвет — серое вещество, зелёный цвет — белое вещество) в лобных и височных долях у пациента с мутацией в гене MAPT.

Симптомы заболевания

При лобно-височной деменции с человеческой личностью происходят перемены не в лучшую сторону настолько разительные, что родные и близкие, коллеги и соседи просто перестают узнавать человека. Могут проявиться:

• беспричинная грубость, бестактность, агрессия при полном отсутствии мотивов к этому и раскаяния, даже логического объяснения свои действиям впоследствии;
• неадекватность;
• воровство, мелкое хулиганство;
• гипероралим (навязчивое причмокивание, жевание, сосание и стремление брать в рот различные предметы);
• пренебрежение рабочими обязанностями, пассивность, вызывающее поведение в коллективе, игнорирование социальных норм;
• равнодушие к чувствам и проблемам других людей, отсутствие сопереживания, чёрствость;
• утрата волевых качеств, способности планировать свои дела и доводить их до конца, неожиданная перемена планов, машинальное повторение каких-либо действий;
• переменчивость настроения от возбуждения к апатии, отвлекаемость;
• некритичное отношение к себе;
• неряшливость, пренебрежение личной гигиеной, утрата мотивации к опрятности;
• обжорство, появление пристрастия к выпивке и сладкому;
• повышенный интерес к сексу;
• компульсивное или повторяемое поведение;
• блуждающая, многословная, бессвязная и бессмысленная речь в начале заболевания, позднее – снижение речевой активности;
• на поздних стадиях – пирамидные знаки (патологические рефлексы, связанные с поражением нейронов).

Эпидемиология

Лобно-височная дегенерация является второй самой частой причиной «пресенильной деменции», встречаясь в 20% всех случаев деменции у пациентов до 65 лет и по данным аутопсий в 5% случаев всех видов деменций. Лобно-височная дегенерация проявляется в широком диапазоне между третьей и девятой декадой жизни, но в большинстве случаев выявляется в возрасте около 60 лет и только 20-25% случаев лобно-височной деменции возникает у людей старше 65 лет.

Специфика диагностирования

Симптомы лобно-височной деменции часто совпадают с признаками других неврологических нарушений. Например, с болезнью Альцгеймера лобно-височная деменция схожа в таких проявлениях:

• неряшливость;
• нарушение темпа мышления, трудности с концентрацией внимания;
• сложности с подбором нужных слов;
• иногда – обжорство.

Нередко специалистам приходится дифференцировать лобно-височную деменцию от псевдодеменции, то есть депрессии. Больные депрессией жалуются на ухудшение памяти, способности к анализу, концентрации внимания. Больные деменцией на ранней стадии, понимая, что с их психикой происходят негативные изменения, опасаются контактов с врачами. При введении дексаметазона у первых отмечается стабильность уровня кортизола в организме и его падение – у вторых.

Психиатр изучает историю болезни пациента и беседует с его родственниками, чтобы получить как можно больше информации о поведении больного, о том, как появились первые признаки расстройства.

Затем проводится ряд аппаратных исследований:

• компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга;
• электроэнцефалограмма;
• исследование сосудов мозга и шеи;
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография;
• позитронно-эмиссионная томография;
• исследование глазного дна.
• Также делается анализ крови по следующим показателям:
• общий и биохимический;
• иммунный статус;
• ВИЧ-статус;
• сифилис;
• гормоны щитовидной железы.

Кроме этого, существуют специальные психологические тесты:

• простейшие опросники на выявление деменции;
• тест на логическое мышление, беглость речи, исследование рефлексов, выбор и динамику движений;
• тест, основанный на рисовании циферблата с определённым положением стрелок.

Иногда используется пункция спинного мозга с исследованием на тау-белки и крайне редко – биопсия мозга.

Клинические проявления

Выявлено три различных клинических подтипа лобно-височной дегенерации.

Наиболее частый – поведенческий тип лобно-височной дегенерации, обнаруживаемый в более чем 50% случаев. Основой поведенческого типа ЛВД являются личностные изменения и социальное растормаживание. В отличии от болезни Альцгеймера, зрительно-пространственная ориентация сохранена.

Второй менее частый синдром – семантическая деменция, расстройство концептуального знания. Пациенты с семантической деменцией проявляют поведенческие изменения и трудности с пониманием языка, в то время как сама речь остаётся сохранённой. Помимо нарушений речи у пациентов с прозопагнозией и/или ассоциативной агнозией также может диагностироваться семантическая деменция.

Третий клинический синдром – прогрессирующая афазия с отсутствием плавности речи, как указано в названии термина. характеризуется нарастающей потерей плавности спонтанной речи и хотя бы одним из следующих симптомов: аграмматизм, аномия или фонематическая парафазия.

Поведенческая форма и семантическая деменция встречается чаще у мужчин, а прогрессирующая афазия с нарушением плавности речи — у женщин.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Атрофические ассиметричные изменения лобных и височных долей различной степени выраженности в виде расширения борозд, Сильвиевых щелей, передних и височных рогов боковых желудочков, а также сужения извилин. Атрофические изменения при КТ исследовании могут отсутствовать на ранних стадиях заболевания.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: атрофические изменения лобных и височных долей, чаще асимметричные. Вовлечённые извилины принимают форму «лезвия ножа» с нормальным МР сигналом. Теменные и затылочные доли вовлекаются в патологический процесс на поздних стадиях. Атрофические изменения при МРТ исследовании могут не визуализироваться на ранних стадиях заболевания.

Рис. 4. T2-ВИ в аксиальной реконструкции, характерный паттерн в виде «лезвия ножа» (желтые стрелки).

Т2-ВИ: Визуализируются характерные атрофические изменения, возможно выявление гиперинтенсивного сигнала в белом веществе лобных и теменных долей.

Рис. 5. Т2-ВИ во фронтальной реконструкции, расширение борозд и сужение извилин в лобных (широкие стрелки) и височных долях (изогнутые стрелки) (А). Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, истончение извилин и расширение борозд в передних отделах височных долей (широкие стрелки), расширение височных рогов боковых желудочков (изогнутые стрелки) (Б).

Рис. 6. T2-Flair, сагиттальный реконструкция: определяются гиперинтенсивные сливные глиозные изменения белого вещества в области борозд, подвергшихся атрофии (белая стрелка) (А). Т1-ВИ, фронтальная реконструкция: выявляются атрофические изменения левой височной и левой лобной доли (красные стрелки), расширение левого бокового желудочка (зелёная стрелка) на фоне неизменённой правой лобной и правой височной доли.

МР-спектроскопия: уменьшение NAA (N-ацетиласпартата), глутамата и глутамина (признаки потери нейронов), увеличение инозитола (признак увеличения глиального компонента) в лобных долях.

МР воксельная морфометрия: Различные подтипы имеют характерные паттерны атрофических изменений:

• Поведенческая форма: атрофия лобных и теменных долей, возможна асимметричная атрофия правой лобной и правой теменной доли;
• Семантическая деменция: типичная атрофия передних и нижних отделов левой височной доли, возможно поражение всей височной доли, лобные доли поражаются в вентромедиальных и верхних отделах, атрофия правой височной доли возникает при прогрессировании заболевания;
• Прогрессирующая афазия с отсутствием плавности речи: лобные доли и структуры в области Сильвиевой щели слева.

Рис. 7. 3-х проекционный рендеринг показывает паттерны кортикальной атрофии для всех четырех подтипов поведенческой формы лобно-височной дегенерации. Также показаны изображения, когда субъекты делятся на две группы.

МР-тензометрия: определяется широко распространённое повреждение трактов в белом веществе. Повреждения при поведенческой форме: крючковидный пучок, нижний продольный пучок и передние комиссуральный волокна. При семантической деменции вовлекается нижний продольный пучок и крючковидный пучок, а при прогрессирующей афазии левый верхний продольный пучок.

ОФЭКТ: наблюдается дефицит перфузии преимущественно в лобных и передних отделах височных долей с сохранением перфузии в задних отделах, исследование помогает разграничить лобно-височную дегенерацию и болезнь Альцгеймера. Уменьшение перфузии в лобных долях не специфично для лобно-височной дегенерации и может присутствовать в некоторых случаях шизофрении, депрессии, ВИЧ-энцефалопатии, болезни Крейтцфельдта-Якоба, болезни Альцгеймера.

Рис. 8. Результаты eZIS анализа, цветные зоны указывают области гипоперфузии при поведенческой форме лобно-височной дегенерации (А), при семантической деменции (Б), при прогрессирующей афазии с нарушением плавности речи (В).

HMPAO (Th99m Hexamethylpropyleneamine oxime) ОФЭКТ: чувствительно для ранней диагностики ЛВД, изменения обнаруживаются до появления атрофии;

• При поведенческой форме уменьшение перфузии в лобных и передних отделах височных долей, поражение асимметрично в зависимости от доминантного полушария.
• При семантической деменции четко выявляется гипоперфузия передних отделов височных долей D{amp}lt;L;
• При прогрессирующей афазии ассиметрично уменьшается перфузия, часто вовлекая кору островка, лобные доли и структуры в области Сильвиевой щели слева.

ПЭТ: уменьшение метаболической активности в коре лобных и височных извилин.

Исследование с использованием амилоидного индикатора, такого как Питтсбургская субстанция В (PiB), помогает в дифференцировке болезни Альцгеймера и лобно-височной дегенерации, вследствие его раннего накопления в кортикальном сером веществе при болезни Альцгеймера.

Рис. 9. ПЭТ, значительное уменьшение метаболизма глюкозы в лобных долях (белые стрелки), метаболизм в теменных долях так же нерезко снижен (А); значимое уменьшение метаболизма в лобных долях при сохранении метаболизма затылочных долей.

Лобно-височная деменция у подростков

Деменция у детей, к сожалению, не редкость. И лобно-височная разновидность слабоумия может возникнуть у них под влиянием тех же причин, что и у взрослых:

• наследственность;
• повреждения головного мозга физического и токсического характера;
• асфиксия и травмы во время родов;
• преждевременные роды;
• социально-педагогическая запущенность;
• ВИЧ;
• инфекционные заболевания, поражающие головной мозг;
• сосудистые нарушения.

Деменция у детей характеризуется нарушением внимания, памяти, речи, быстрой утомляемостью, девиантным поведением.

Подросток с трудом усваивает новый материал, медленно пишет и читает, мыслит поверхностно, не может воспроизвести только что прочитанный текст, забывает слова, быстро устаёт, неадекватно реагирует на действия и слова окружающих, не может решить задач на логику. Он перестаёт следить за собой, не усваивает социально-правовые нормы, его игры становятся однообразными.

Лечение заболевания симптоматическое, направленное на предотвращение дальнейшего ослабления интеллекта: нейролептики, витамины, тонизирующие и противосудорожные препараты, биогенные стимуляторы, а также мочегонные и гипотензивные средства для снижения внутричерепного давления.

Также важны психологическая поддержка и помощь, направленные на уменьшение эмоциональной нагрузки для всех членов семьи.

Лобно-височная деменция – заболевание, которое нельзя вылечить, но можно отодвинуть её наступление и развитие. Учёные разных стран доказали эффективность здорового образа жизни, активных видов спорта и интеллектуальных занятий, в частности, языковой практики (билингвальность) на снижение вероятности прогрессирования патологии.

Пример описания

Описательная часть: Выявляются умеренные асимметричные (D{amp}lt;L) сужения извилин в виде «лезвия ножа» и кортикального серого вещества головного мозга, расширение борозд в лобных и височных долях, в субкортикальных отделах визуализируются сливные участки глиоза в режимах Т2 и Т2 Flair. Наблюдается умеренное компенсаторное расширение передних и височных рогов боковых желудочков (D{amp}lt;L).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-признаки асимметричных атрофических изменений лобных и височных долей (специфично для проявлений лобно-височной дегенерации).

Список использованной литературы и источников

1. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach / [edited by] Zoran Rumboldt et al. 1^st edition. Cambridge University Press, New York, 2012. – P. 415. ISBN: 978-0-521-11944-3.
2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3^rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
3. Imaging of the neurodegenerative disorders / [edited by] Sangam G. Kanekar. 1^st edition. Thieme Medical Publisher. New York, 2016. – P. 397. ISBN: 978-1-60406-852-2.
4. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5^th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
5. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2^nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
6. Neuroimaging in Alzheimer Disease and Other Dementias / [edited by] Hiroshi Matsuda, Takeshita Asada. 1^st edition. Springer Japan, 2017. – P. 279. ISBN: 978-4-431-55132-4.
7. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2^nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.